Нервно-психическая сфера




Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный.

Отмечаются парестезии и снижение чувствительности в области стоп.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; Гипертоническая болезньIII стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Индивидуальный целевой HbA1c 7,0-7,5%.

Сопутствующие заболевания: Ожирение IIIст.; хронический бронхит обструктивный, легкой степени тяжести, в стадии ремиссии; хронический панкреатит в стадии компенсации; артроз коленных суставов.

Обоснование предварительного диагноза:

1. Из анамнеза известно, что СД выявлен случайно, в семье все болели СД. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда. Также трофический статус пациента – ожирение III степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа.

2. ИБС: стенокардия напряжения II ФК: из анамнеза известно, что у пациентки периодически возникают загрудинные боли на фоне физической нагрузки и эмоциональном напряжения, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последний приступ развился в покое, был купирован приемом нитроглицерина, однако пациентка много гуляет, проходит большие расстояния(больше 500 м).

3. Гипертоническая болезньIII стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска: однократный подъем артериального давления до 220/130 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета, ожирение III степени, курение обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

4. Ожирение III ст.: высокий индекс массы тела: 40,1; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.

5. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Наличие в анамнезе данных о парестезиях (ощущение «ползания мурашек», чувство жжения, зябкость ног) и снижении чувствительности (онемение в области стоп по утрам, снижение чувствительности пальцев на левой ноге) в области стоп. В отличие от облитерирующих заболеваний кожа на стопах теплая на ощупь, пульсация периферических сосудов на стопе сохранена, боли уменьшается при ходьбе.

 

План обследования

1. Лабораторные исследования

  1. Динамический контроль гликемии натощак, через 2 часа после приема пищи и ведение «дневника».
  2. Определение уровня гликозилированного гемоглобина.
  3. Общий анализ крови.
  4. Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина (липидный профиль), триглицеридов, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, печеночных ферментов, креатинина.
  5. Коагулограмма.
  6. Общий анализ мочи: определение содержания глюкозы, белка, азотистых шлаков.
  7. Анализ крови для определения группы и резус-фактора.
  8. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.

2. Инструментальные исследования

  1. УЗИ-доплерография сосудов нижних конечностей.
  2. Электрокардиограмма
  3. Рентгенография органов грудной клетки.
  4. Эхокардиография.
  5. Суточное мониторирование артериального давления.
  6. УЗИ органов брюшной полости.

3. Консультации специалистов

  1. Офтальмолог
  2. Кардиолог
  3. Диетолог
  4. Кабинет диабетической стопы

Результаты диагностики

Клинический диагноз

Лечение:

1. Диета №9 (4—5-кратный прием пищи в течение суток; исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон)

2. Учитывая наступившую гипергликемию на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, больной показана коррекция приема сахароснижающих препаратов и назначение инсулина. В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней терапии инъекции базального инсулина.

· Метформин 2500 мг/сут: 1000 мг утром и 1500 мг вечером

· Канаглифлозин 100 мг 1 раз в день утром перед едой (кардиопротекторный эффект)

· РинсулинН 20 ЕД 2 раза в день (10:00 и 22:00)

3. Пройти обучение в «школе СД»

4. Препараты, способствующие пищеварению

· Омез по 1 капсуле 2 раза/сут (ингибитор протоновой помпы)

· Бускопан по 1 таб за 30 мин до еды (М-холиноблокатор)

5. Противокашлевые: Ларинал по 1 таб (рассасывать в полости рта) каждые 3-4 часа (имеет побочное действие при постоянном приеме – диарея)

6. Противодиарейное: Лоперамид-акри 2 таб/сут

7. Антиангинальная терапия

· Конкор по 1 таб 1 раз/сут (принимать с небольшим количеством воды утром до еды) (b1-адреноблокатор)

· Моночинкве по ½ таб 2 раза/сут после еды

· Аспирин Кардио по 2 таб 2 раза/сут

8. Антигипертензивная терапия

· Ренитек5 20мг 1 раз/сут (ингибитор АПФ)

· Верошпирон 25 мг 1раз/сут утром (диуретик)

· Диувер 5 мг 1 раз/сут после еды (диуретик)

9. Нейролептик: Тералиджен 1 таб в 3-4 приема за день

 

Рекомендации

1. Контроль гликемии

2. Ортопедическая обувь



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-15 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: