Функциональная анатомия: секторы и сегменты

Исходя из внешнего вида печени можно предположить, что граница между правой и левой до лей печени проходит по серповидной связке. Однако такое деление печени не соответствует кровоснабжению или путям оттока жёлчи. В настоящее время путём изучения слепков, получаемых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомия печени. О на соответствует данным, получаемым при исследовании с помощью методов визуализации.

Воротная вена разделяется на правую и левую ветви; каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располагаются передний и задний, слева — медиальный и латеральный. При таком делении граница между левыми и правыми отделами печени про ходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути от тока жёлчи правой и левой сторон не перекрываются. Эти четыре сектора разделены тремя плоскостями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.

Анатомия жёлчных путей

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листка ми малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает зад-немедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате-рое сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

Размеры общего жёлчного протока при опред лении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2—7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена ва лом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь — грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но рас полагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шей ку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выде ленными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон сли зистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского—Ашоффа — ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие че рез всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холе цистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

12) Слепая кишка. Червеобразный отросток. Строение, стенки червеобразного отростка. Строение, стенки слепой кишки.

Caecum, слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7—7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 — 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25 % случаев).

3. Медиальное положение (17 —20 % случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.

Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка. Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

15.Толстая кишка: ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы, рентгенов­ское изображение.

Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой киш­кой и является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, вос­ходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нис­ходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

Слепая кишка, caecum, расположена в правой под­вздошной ямке. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально — к большой поясничной мышце, спереди — к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально — с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе­реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной по­лости.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в ле­вом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош­ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш­ной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, сле­ва — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке, по­крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш­ной стенке.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо­лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая обо­лочка развиты хорошо.

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под­ходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку — подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке — правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке — средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле­тений.

Прямая кишка, rectum, расположена в полости малого таза.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Далее простираентся мышечный слой и слизистая основа.

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямо­кишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений.

16.Воротная вена. Ее притоки, их топография, ветвление воротной вены в пече­ни. Анастомозы воротной вены и ее притоков.

Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желч­ного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и со­судами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота пе­чени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры —синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сли­ваясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеноч­ным венам, проходит на своем пути через две капиллярные се­ти: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где бе­рут начало притоки воротной вены, и образованную в парен­химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная ве­на, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пи­щеводными венами — притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами — притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) — притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер­веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и под­вздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей обо­дочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеноч­ной артерии, сливается с верх­ней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатиче­ские вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastro­epiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образу­ется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмо­видных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной обо­дочной и нисходящей ободочной кишки.

21.Мимические мышцы в отлич от скелет не имеют двойного прикреплен на костях, а двумя или одним концом вплетаются в кожу или слизист оболоч. Вслед-и этого они не имеют фасций и сокрашаясь приводят в движение кожу.Мим мышцы представ тонк и мелк пучки котор группируются вокруг естествен отверстий:рота,носа,глаз щели и уха, принимая участ в замыкан или расширен этих отверст.Сфинктеры распол вокруг отверст кольцеобразно, дилататоры-радиарно. Функции мим мышц:выражен ощущен, принят участия в речи жевании. Укорочение челюст аппарата и участ губ в члено раздель речи привели к особ развит мим мышц вокруг рта, и наоборот хорошо развит у живот ушная мускулатура у чел редуцировалась и сохран в виде рудимент.

Мыш свода чер. Почти весь свод чер покрыт тонк надчереп мышц m.epicranius имеющ обшир сухожиль часть в виде сухожиль шлема или надчереп апоневроза galea aponeurotica и мышеч распад на 3 мышеч брюшка:1)переднее venter frontalis начин от кожи бровей 2)заднее v.occipitalis начин от linea nuchae superior 3)боковое раздел на три маленьк мыш m.auricularis anterior-спереди, superior-сверху,posterior-сзади.Они все вплет-ся в апоневроз. Galea aponeurotica облекает сред часть череп свода составляя централь отдел m.epicranius. Фун-я: Будучи рыхло связан с надкосниц черепа тесно срастается с кож головы поют она может передвиг под влиян сокращен лоб и затыл брюшка. Когда апоневроз укреп затыл брюш venter frontalis подним бровь к верху. Инн: n.facialis. Крово: a.occipitalis, a.auricularis posterior, a.temporalis superficialis, a.supraorbitalis.

Мыш окруж глаз. M.procerus мыш гордецов начин от костной спинки носа и апоневроза m.nasalis и оканч в коже области glabellae соед с лоб мышц. Опуск кожу назван области книзу образ попереч склад над переносьем. M.orbicularis oculi круговая мыш глаза окруж глаз щель распол переферич частью pars orbitalis на костном краю глазницы, а внутренней pars palpebralis на веках. Различ и третию небольш часть pars lacrimalis котор возник от стенки слёз мешка и расшир его оказ влиян на всасыван слёз через слёз каналы. pars palpebralis-смыкает веки. pars orbitalis-при сильн сокращен производ зажмур глаза. Инн: n.facialis. Крово:a. facialis, a.temporalis superficialis,infraorbitalis, a.cupraorbitalis. В m.orbicularis oculi выдел ещё небольш часть залег под pars orbitalis – m.corrugator supercilii сморщиватель бровей. Эта часть сближ брови и вызыв образован вертикаль морщин в мешбров промежут над переносьем. Инн: n.facialis. Крово: a.temporalis superficialis, a.supraorbitalis, a. frontalis.

Мыш окруж рта. M.levator labii superioris мыш подним верх губу начин от подглазнич края верх чел и оканя в коже носогубной складк.От неё отщепляется пучок идущ к крылу носа m. levator labii superioris alaeque nasi. При сокращен подним верх губу, тянет крыло носа кверху, расшир ноздри. Инн:n.facialis. Крово:a.infraorbitalis, a.labialis superior. M.zygomaticus major большая скуловая мышца идёт от facies lateralis скуловой кости к углу рта и к верхней губе. Оттягив угол рта кверху и латерально носогуб складка силь углуб. Инн: n.facialis. Крово:a.infraorbitalis,a.buccalis. M.zygomaticus minor малая скулов мыш начин от скулов кости вплет в носогуб склад котор углуб при сокращен. Инн: n.facialis. Крово:a.infraorbitalis,a.buccalis. M.risorius мыш смеха небольш попереч пучок идущ к углу рта часто отсутствует. Растягив рот при смехе, у некотор в след прикреплен к коже щеки образ при сокращен ямочки. Инн: n.facialis. Крово:a. facialis,a.transversa faciei. M.depressor anguli oris мыш опуск угол рта начин на ниж краю ниж чел латеральнее tuberculum mentale и прикреп к коже угла рта и верх губы.Тянет книзу угол рта и дел носогуб склад прямолинейн. Инн: n.facialis. Крово: a.labialis inferior, a.mentalis. M.levator anguli oris мыш подним угол рта лежит подm.levator labii superioris и m.zygomaticus major берёт нач от fossa canina прикреп к углу рта. Тянет к верху угол рта. Инн: n.facialis. Крово:a.infraorbitalis. M.depressor labii inferioris мыш опуск ниж губу. Начин на краю ниж чел и прикреп к коже всей ниж губы. Оттяг ниж губу вниз и неск латер. Инн: n.facialis. Крово: a.labialis inferior, a.mentalis. M.mentalis подбородоч мыш отходит от juga alveolaria ниж резцов и клыка прикреп к коже подборот подним её кверху. Инн: n.facialis. Крово: a.labialis inferior, a.mentalis. M.buccinator щёч мыш образ бок стенк рот полости. На уров второго верх больш корен зуба сквозь мыш проходит проток околоушной железы ductus parotideus. Наруж поверх покрыта fascia buccopharyngea, поверх котор залег жир комок щеки. Начин с альвеоляр отросткаверх чел, щёч гребня и альвеоляр части ниж чел, крылонижнечелюст шов.Прикреп к коже и слиз оболоч угла рта где она переход в кругов мыш рта. Оттяг угол рта в сторон прижим щёки к зубам сжим щёки предохран слиз оболоч рот полост от прикусыв при жеван. Инн: n.facialis. Крово: a.buccalis. M.orbicularis oris кругов мыш рта залег в толще губ вокруг рот щели. При сокращен переферич части губы стяг и выдвиг вперёд, когда сокр часть лежащ под крас губ каймой то губы плот сближ между собой заворач внутрь вслед чего красн кайма скрыв. Мыш выпол функц жома т.е.закрыв отверст рта. Инн: n.facialis. Крово: a.labiales superior et inferior.

Мыш окруж носа: M.nasalis собст носовая мыш развита слабо частич прекрыта мыш подним верх губу сжим хрящ отдел носа.Её pars alaris опуск крыло носа. Инн: n.facialis. Крово: a.labiales superior,a.amgularis. А m.depressor septi опуск хрящ часть носовой перегород. Инн: n.facialis. Крово: a.labiales superior.

22. Начиная с желудка,отделы пищеварит тракта вместе с его большими железами, а также селезёнка и мочепол-я сис-а расположены в брюшной полости (cavitas abdominis).Под БП пространство, наход-ся ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма-верхняя стенка БП, отделяет её от грудной,передняя стенка образ-я сухожильными растяжениями 3 широк мышц живота и прям мышц живота, в сост боковых стенок входят части 3 широких мышц живота, зад стенка-пояснич часть позвоноч столба(m.psoas major, m.quadratus lumborum) в низу БП переходит в полость таза, cavit pelvis. К нутрии от мышеч соёв БП выстлана фасцией котор дел на отделы:1)fascia transversalis выстилает внутрен поверхность m.transversus abdominis и переходит на стенки таза в виде fascia pelvis далее на диафрагму таза где назыв fascia diaphragmatis pelvis superior и нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде diaphragmatis pelvis inferior 2)fascia iliaca покрывает m.psoas и m.iliacus.БП разделена на полость брюшины cavitas peritonei, и забрюшинное пространство. БП выстлана серозной оболочкой –брюшиной peritoneum. Органы БП при росте врастают в брюшину и вытягивают её в резуль получ серозные складки сост из 2 листков. Подоб склад брюшины переходящ со стенки БП на части кишеч канала носят назван брыжейки mesenterium. Если орган совсех сторон покрыт брюшиной-интраперитонеальное положение, с 3 сторон-мезоперитонеальное, с переди –экстраперитонеальное. Брюшина представ замкнут серозный мешок котор только у женщин сооб с внеш миром посред маточ трубы. Сост из2 листков пристеночного париетального(peritoneum parietale) и висцерального(peritoneum viscerale). Первый выстел брюшные стенки, второй покрыв внутренности. Оба листка соприкасаются друг с другом, между ними наход узкая щель в котор содер серозная жидкость увлажняющая поверх органов. Париеталь брюшина выстел непрерыв слоем изнутри переднюю и боков стенки живота и продол-я на диафрагму и заднюю брюшную стенку.Здесь она заворачивается на внутренности переходя в покрыв их висцеральную брюшину. М/у брюшиной и стенками живота распол соеденительноткан слой с содержан жировой ткани, tela subserosa-подбрюшинная клетчатка котор не везде одинак выражена. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует 5 складок сходящихся к пупку; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные plicae umbilicales mediales и laterales. Складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fossae inguinales. К верху от пупка брюшина переходит с передней брюш стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверх печени в виде серповид связки lig falciforme hepatis, м/у 2 листками котор заложена круг связ печени, lig teres hepatis. Брюшина позади серповидной связ с ниж поверх диафрагмы заворачив на диафрогмаль поверх печени образ венечную связ печени lig coronarium hepatis котор по краям имеет вид треуголь пластинок носящназван теуголь связок lig triangulare dextrum et sinistrum. С диафрогмальной поверх печени брюшина через ниж острый край печени перегибается на висцераль поверх;отсюда онаа отходит от прав доли на верх конец прав почки образуя lig hepatorenale, а от ворот к малой кривизне желудка в виде lig hepatogastricum и на ближай к желудку часть duodeni в виде lig hepatoduodenale. Lig hepatoduodenale и lig hepatogastricum составляют малый сальник omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: 1 покрывает переднюю поверхность желудка, 2 –заднюю. На большой кривизне оба листка опять сходятся и спускаются в низ впереди попереч ободоч кишки и петель тонк кишки, образ перед пластинк больш сальника, omentum majus. Спустившись вниз листки большого сальника заворачивают обратно вверх образуя заднюю пластинку. Достигнув попереч ободоч кишки, 2 листка состав зад пластинк большого сальника срастаются с colon transversum и с её брыжейкой, затем идут назад к margo anterior поджелуд железы: отсюда листки расход; один-вверх, другой-вниз. Один покрыв перед поверх pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой-покрыв ниж поверх железы, переходит в брыжейку colon transversum.С перед брюш стенки брюшина выстилая боковые стенки полости живота и переходя на зад стенку справа окруж со всех сторон caecum с её червеобразным отростком, последний получает брыжейку-mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем ниж часть перед поверх правой почки, переходит в медиальном направлен через m.psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонк кишки загиб в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонк кишку полн серозн покровом брюшина переход в левый листок брыжейки, у корня брыжейки лев листок переходит в пристеночный листок зад брюш стенки, брюшина покрыв влево ниж часть лев почки и подходит к colon descendens. Далее брюшна на боковой стенке живота вновь заворачив на перед брюш стенку. Вся полость брюшины подразделена на 3 области(3 этажа):1)верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой попереч ободоч кишки.2)Сред этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз.3)Ниж этаж начин от линии входа в мал таз и соответ полости мал таза которой заканч книзу брюш полость.1. Верх этаж распад на 3 сумки:Bursa hepatica, b.pregastrica, b.omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени. B.pregastrica охватывает левую долю печени, перед поверх желудка и селезёнку. B. omentalis сальниковая сумка представ часть общей полости брюшины лежащ позади желудка и мал сальника. Большой сальник omentum majus сост из 4 листков брюшины сращен в виде пластины.Перед пластин служат 2 листка брюшины отходящ вниз от больш кривизны желудка и проходящ впереди colon transversum с котор они срастаютсяю. Эти два листка загибаются на уровне лобков кости и образ зад пластинку сальника.2.Сред этаж подразделяется на 4 отделения: м/у бок стенк живота и colon ascendens и descendens распол правый и левый бок каналы canales laterals dexter et sinister; пространство охвач ободоч кишкой дел брыжейкой тонк кишки на два синуса sinus mesentericus dexter et sinister.3.Ниж этаж, тазовый отдел сигмовид кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку.Сред отдел прям кишки покрыт брюшиной только с перед и боковой поверхности,а нижний не покрыт ею.Переходя у мужчин с перед поверх прям кишки на зад поверх моч пузыря брюшина образ углубление распол сзади моч пузыря excavation rectovesicalis.У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому что м/у моч пузырём и rectum распол матка котор покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза женщин имеется 2 кармана:excavatio rectouterina-м/у rectum и маткой и excavatio vesicouterina-м/у маткой и мочевым пузырём.

В определенных местах при переходе с органа на орган брюшина образует карманы, они имеют практическое значение так как могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж.

У места перехода 12 перстной кишки в тощую образуются карманы recessus duodenalis superior et inferior.Ограничены справа flexura duodenojejunalis, слева plica duodenojejunalis.

В нижнем этаже брюшной полости выделяют наиболее часто встречающиеся 5 таких карманов: recessus intersigmoideus, recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis и recessus duodenojejunalis.

Recessus duodenojejunalis. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Она обычно располагается слева у тела II поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Под plica duodenojejunalis имеется обычно углубление, называемое recessus duodenojejunalis. Оно ограничено спереди plica duodenojejunalis, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки. сверху - mesocolon, снизу - верхним краем двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus может резко увеличиваться в размерах. превращаясь в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок.

He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis — recessus duodenalis superior.

Карманы илео-цекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной имеется углубление - recessus ileocaecalis superior, между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior; позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться во внутренние грыжи илео-цекального отдела.

Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие, расположенное у корня брыжейки сигмовидной кишки с левой нижней ее стороны. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен в большинстве случаев спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возможно развитие аналогичных условий для образования внутренних грыж.

Позади хвостатой доли печени, ме­жду ней медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман — верхнее саль­никовое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, ме­жду задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади находится нижнее сальниковое углубле­ние, recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальни­кового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне же­лудка. Про­должением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между желудочно-селезеночной связкой (спе­реди) и диафрагмально-селезеночной связкой (сзади), которая называется се­лезеночным углублением, recessus lienalis.

складка plica paraduodenalis ограничивает спереди непостоянное парадуоденалъное углубление, recessus paraduodenalis, заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина, а слева и снизу проходит нижняя дуоденальная складка plica duodenalis inferior.

Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части двенадцатиперстной кишки, находится ямка брюшины — ретродуоденальное углубление, recessus retroduodenalis, глубина которой может варьировать.