Криптофтальм — это врожденная патология, когда полоса кожи покрывает рудиментарное глазное яблоко, отсутствуют глазная щель и конъюнктивальный мешок. Оперативное лечение неэффективно.
Колобома — триангулярный дефект края век; на верхнем веке локализуется обычно между внутренней и средней его третями, на нижнем — между средней и наружной третями. Требует хирургического лечения на ранней стадии для предупреждения патологии роговицы. Дефекты могут закрываться анастомозом «конец в конец».
Анкилоблефарон — сращение верхнего века с нижним вдоль края. Лечение хирургическое.
Эктропион — выворот нижнего века. Энтропиен — заворот века. Применяют различные методы оперативного лечения.
Эпикантус — кожная складка в области внутреннего угла нижнего или верхнего века. Геморрагии появляются обычно после травм, иногда после приступов удушливого кашля, рвоты. Рассасываются самостоятельно.
Эмфизема подкожной клетчатки век наблюдается после переломов костей стенки носа или лобной пазухи или вследствие разрыва слезного канальца при грубом зондировании. При пальпации припухших век ощущается крепитация. Накладывается давящая повязка.
Отек век бывает воспалительным, застойным, невоспалительным, ангионевротическим. Воспалительный отек сопровождается гиперемией кожи, повышением ее температуры, болевыми ощущениями и всегда указывает на какое-либо заболевание глаза или его придатков. Застойный отек век отличается синюшностью их кожи, расширенными и извитыми подкожными венозными стволами. Такой отек наблюдается при длительном блефароспазме, например при скрофулезе; при тромбозе вен орбиты и кавернозного синуса. Невоспалительные отеки век чаще бывают двусторонними, кожа век при них бледная. Такие отеки возникают при болезнях сердца, почек, тяжелом гипотиреозе. Ангионевротический отек (отек Квинке) скоропреходящий, рецидивирующий. Он может быть в комбинации с отеками в других местах тела. Лечение отеков связано с устранением основной причины. Блефарохалазис — атрофия кожи верхних век, развивающаяся обычно после предшествовавших рецидивирующих их отеков. Кожа век при этом сильно истончена, свисает в виде обширной складки. Лечение хирургическое — иссечение избыточной кожной складки с косметической целью.
Блефарит — очень распространенное заболевание краев век, характеризующееся воспалением сальных желез и выделением из них патологически измененного секрета. Блефарит начинается в раннем детском возрасте, часто продолжается долгие годы. Этиологическим фактором является золотистый стафилококк. К развитию блефарита предрасполагает тонкая нежная кожа, которая чаще встречается у светловолосых людей.
Ячмень — это острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальных желез Цейса или потовых желез Моля. Он обычно вызывается стафилококковой инфекцией и характеризуется появлением на ограниченном участке края века болезненного покраснения и припухлости. Отек века иногда бывает очень сильным, так что веки не открываются. При пальпации края века определяется плотное и очень болезненное место. Контагиозный моллюск — это дерматоз детей, когда по краям век или на коже видны белые круглые узелки с вдавлением в центре. При сдавливании узелка из его углубления выделяется кашицеобразная масса. Заболевание контагиозное, вирусной этиологии. Часто осложняется упорным фолликулярным конъюнктивитом. Лечение состоит в иссечении узелка или выскабливании его острой ложечкой, с последующим прижиганием спиртовым раствором бриллиантового зеленого; можно воздействовать на пораженный участок электрокаутером.
Гипертрихоз — увеличение числа и длины ресниц. Может быть связано с эндокринными расстройствами.
Гипотрихоз — почти полное отсутствие ресниц. Может быть симптомом общей врожденной аллопеции. Чаще потеря ресниц наблюдается после различных заболеваний век или облучения.
Мадарозис — полное отсутствие ресниц.
Билет 3.
1. Анатомия барабанной перепонки.
Барабанная перепонка отделяет наружный слуховой проход от среднего уха и представляет собой тонкую упругую пластинку, покрытую со стороны слухового прохода тонким наружным слоем кожи (эпидермисом), а со стороны среднего уха — слизистой оболочкой. Барабанная перепонка имеет округло-овальную форму площадью 70мм2 Большая часть барабанной перепонки вставлена, как часовое стекло, в особый костный желобок, находящийся в глубине слухового прохода, и называется натянутой в отличие от меньшей, передне-верхней части барабанной перепонки, которая прикреплена в том месте, где костный желобок прерывается. Эта часть барабанной перепонки называется расслабленной или шрапнеллевой перепонкой. Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: 1) наружного, обращенного к слуховому проходу, состоящего из эпидермиса; 2) среднего, состоящего из циркулярных (круговых) и радиарных (лучевых) фиброзных волокон; 3) внутреннего, образованного слизистой оболочкой. Циркулярные и радиарные волокна фиброзного слоя барабанной перепонки переплетаются между собой, что придает особую прочность ее натянутой части. Нормальная барабанная перепонка представляется при осмотре в виде округло-овальной пластинки. Основной тон окраски барабанной перепонки — жемчужно-серый. На этом общем фоне выделяются следующие опознавательные пункты (рис.).
Рис. Опознавательные пункты барабанной перепонки (левое ухо):
а – натянутая часть; б – расслабленная часть;
1- световой рефлекс; 2- короткий отросток молоточка; 3 – задняя складка барабанной перепонки; 4 – передняя складка барабанной перепонки;
5 – рукоятка молоточка; 6 – пупок.
В передне-верхней части барабанной перепонки выпячивается в виде желтовато-белой точки короткий отросток молоточка. Кпереди и кзади от него отходят серовато-белые полоски — это передняя и задняя складки, которые отделяют натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной (шрапнеллевой). Книзу и кзади от короткого отростка тянется, резко выделяясь в виде острого гребешка, рукоятка молоточка; своим расширенным концом она доходит до центра барабанной перепонки, называемого пупком. Книзу и кпереди от пупка отходит блестящий световой рефлекс, имеющий форму узкого треугольника, вершина которого обращена к пупку, а основание — к передне-нижнему краю барабанной перепонки. Этот рефлекс образуется вследствие отражения световых лучей от вогнутой поверхности барабанной перепонки.
Рис. Квадранты барабанной перепонки (правое ухо):
1 –задне-верхний; 2 – нижне-верхний; 3 – передне-верхний; 4- передне-нижний.
Для обозначения изменений, возникающих на барабанной перепонке, ее делят условно на четыре части (квадранты) посредством двух мысленно проведенных линий
2. Механизм голосообразования, шёпота и фальцета.
Механизм голосообразования. При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина — кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через широкую голосовую щель. При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые связки, несколько раздвигает их в стороны. В силу своей упругости, а также под действием мышц, суживающих голосовую щель, связки возвращаются в исходное, т. е. срединное, положение, с тем, чтобы в силу продолжающегося давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны, и т. д. Таким образом, при фонации происходят колебания голосовых связок. Эти колебания совершаются в поперечном, а не продольном направлении, т. е. связки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу. Под действием пружин язычки плотно прижимаются друг к другу. Нагнетаемая мехом струя воздуха попадает в трубу и давит снизу на язычки. Уступая этому давлению, язычки расходятся в стороны и пропускают часть воздуха наружу. Тогда давление на язычки снизу несколько уменьшается и они вновь прижимаются под действием пружин друг к другу. Воздух продолжает поступать из меха в трубу, и весь цикл повторяется снова. Размыкания и смыкания язычков вызывают периодические сгущения и разреживания воздуха в верхней части трубы, т. е. создают воздушные волны, которые воспринимаются как звук определенной силы и высоты.
Подобным же образом колеблются и голосовые связки. В результате их колебаний движение струи воздуха, текущей по трахее под давлением, превращается над голосовыми связками в колебания частиц воздуха. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются слуховым органом как звук голоса.
При каждом расхождении голосовых связок во время их колебаний при фонации прорывается очень небольшое количество воздуха. Поэтому давление поступающей в окружающую среду звуковой волны ничтожно по сравнению с давлением свободно выдыхаемой воздушной струи. В этом можно убедиться посредством очень простого опыта: при обычном выдохе поднесенная ко рту полоска бумаги сильно отклоняется вперед, а при фонации даже легкая пушинка возле рта остается совершенно неподвижной.
Механизм шепота. Если во время звукопроизнесения смыкание голосовых связок происходит без участия поперечной черпаловидной мышцы, то голосовые связки смыкаются не на всем своем протяжении: в задней части между ними остается щель в форме маленького равностороннего треугольника (рис. 7), через которую проходит выдыхаемая струя воздуха. Голосовые связки при этом не колеблются, но трение струи воздуха о края треугольной щели вызывает шум, который и воспринимается в виде шепота. Следует отметить, что, в отличие от обычной голосовой речи, шепотное произнесение может осуществляться не только на выдохе, но и на вдохе.
Механизм фальцета. Фальцетом называется неестественно высокий голос. Механизм образования фальцета состоит в том, что голосовые связки колеблются не по всей своей толщине, а лишь тонкими краями, причем колебания совершаются не в поперечном, а в продольном направлении, т. е. вверх и вниз. При фальцетном звуке голосовые связки смыкаются не полностью и между ними остается веретенообразная щель
3. Заболевания конъюнктивы. Трахома. Заболевания роговицы.
Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания конъюнктивы инфекционного происхождения — конъюнктивиты. Они вызываются различными возбудителями: гонококками, пневмококками, патогенными видами стафилококков, стрептококками, палочками Коха, вирусом простого герпеса, хламидиями. Чаще гиперемия ярко-красного цвета, более выражена в сводах, бывают видны и отдельные сосуды. Конъюнктива выглядит отечной, набухшей, шероховатой, так как в результате пролиферации возникают фолликулы и сосочки. В конъюнктивальной полости появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Больные жалуются на чувство инородного тела, «песка» в глазу, светобоязнь, слезотечение, гнойные выделения из глаз, склеивание ресниц по утрам.
При конъюнктивитах любой этиологии ни в коем случае нельзя накладывать на больной глаз повязки. Под повязкой микробы имеют все условия для бурного роста. Вирусные конъюнктивиты протекают в виде эпидемических вспышек, остро, чаще в фолликулярной форме. Наиболее часто встречаются аденовирусные конъюнктивиты.
В клинике выделяют две разновидности аденовирусного конъюнктивита: аденофарингоконъюнктивальную лихорадку (АФК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК).
Аденовирусным конъюнктивитам присуща высокая контагиозность. Вспышки инфекции отмечаются в различное время года, в основном среди взрослых в организованных коллективах, но чаще в глазных стационарах или среди лиц, посетивших глазные медицинские учреждения. Это связано с особенностями распространения заболевания, передающегося главным образом воздушно-капельным путем при АФК и контактным — при ЭКК: посредством инфицированных инструментов, приборов, растворов глазных лекарств, предметов общего пользования, загрязненных рук медперсонала. Хламидийная инфекция обычно вызывает хронические фолликулярные конъюнктивиты, например трахому, паратрахому или конъюнктивит с включениями.
Трахома —это специфический, передающийся контактным путем хронический кератоконъюнктивит. Характеризуется конъюнктивальными фолликулами и сосочками, поверхностным эпителиальным кератитом в виде паннуса с формированием в исходе конъюнктивальных рубцов. Заболевание протекает хронически. Обычно оно начинается незаметно, с незначительных слизисто-гнойных выделений из конъюнктивальной полости, иногда сопровождается зудом, светобоязнью, слезотечением, псевдоптозом (из-за отека век). Стадия I характеризуется развитием воспалительных явлений в конъюнктиве и инфильтрацией, гипертрофией сосочков, появлением незрелых фолликулов на конъюнктиве хряща, отека и васкуляризации верхнего лимба.
Стадия II— дальнейшее развитие зрелых сочных фолликулов, похожих на лежалую малину; паннуса и инфильтратов в роговице, появление отдельных рубцов конъюнктивы вследствие некроза фолликулов. Больные в этой стадии наиболее опасны как источник новых заражений, поскольку перезревшие фолликулы легко прорываются и их содержимое вытекает наружу.
Стадия III— преобладают процессы рубцевания конъюнктивы при наличии всех элементов II стадии.
Стадия IV — рубцовая, фолликулы и инфильтраты полностью замещены рубцами. Эта стадия незаразная в отличие от первых трех, которые могут длиться годами.
При трахоме одновременно с конъюнктивой поражается и роговица.
Формируется трахоматозный паннус — поверхностное сосудистое разлитое воспаление роговицы. Трахоматозный паннус характеризуется инфильтрацией поверхностных слоев роговицы и врастанием в нее сосудов. Спускаясь вниз по роговой оболочке, он доходит до ее центра и резко обрывается, но может распространяться и дальше на всю роговицу. К осложнениям трахомы относят язвы роговицы, ириты, присоединение к трахоме бактериальных и вирусных конъюнктивитов, воспаление слезных органов, вторичную глаукому из-за процессов рубцевания в углу передней камеры.
Фолликулез — гиперплазия аденоидной ткани у детей в возрасте до 10—15 лет. Преимущественно на здоровой конъюнктиве нижних век появляются поверхностные фолликулы. Субъективных жалоб нет, но нередко при этом увеличиваются миндалины, образуются фолликулы в носоглотке. При фолликулезе конъюнктивы особого лечения не требуется, он бесследно проходит с наступлением половой зрелости. Пингвекула (жировик) — небольшое, желтого цвета, треугольной формы возвышение конъюнктивы, локализующееся недалеко от лимба, с медиальной и латеральной сторон роговицы. Основание треугольника обращено к лимбу.
Птеригиум (крыловидная плева) — крыловидной формы разрастание конъюнктивы глазного яблока, которое постепенно надвигается на роговицу, чаще с носовой стороны.
Наиболее часто встречаются воспаления роговицы — кератиты. Несмотря на разнообразие клинических форм, у кератитов есть ряд общих симптомов. К числу важнейших субъективных признаков кератита относятся: боль, светобоязнь, слезотечение и понижение зрения. Новообразование сосудов в роговице связано с врастанием в нее поверхностных (конъюнктивальных) или глубоких (эписклеральных либо склеральных) сосудов.
Значительная часть кератитов, особенно вирусные, сопровождается расстройством чувствительности роговицы, которая может понижаться или полностью отсутствовать. Инфильтрация есть не что иное, как первая стадия язвенного процесса в роговице. Под инфильтратом понимают клеточную экссудацию паренхимы лимфоцитами или нейтрофилами. При выраженной экссудации наблюдаются набухание, помутнение и распад пластинок роговой оболочки, вследствие чего образуется дефект — язва роговицы.
Билет 4.
1. Анатомия среднего уха
Среднее ухо представляет собой систему воздухоносных полостей в толще височной кости и состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка с его костными ячейками. Барабанная полость является центральной частью этой системы и представляет собой узкое пространство в толще височной кости объемом около 1см3. В барабанной полости различают шесть стенок.
Наружной стенкой на большей части ее протяжения является барабанная перепонка. Остальные стенки — костные.
Внутренняя стенка отделяет барабанную полость от внутреннего уха. В этой стенке есть два отверстия, называемые окнами: овальное, или окно преддверия и круглое, или окно улитки.). В овальное окно вставлена, как в рамку, подножная пластинка стремени, прикрепленная к краям овального окна посредством кольцевидной связки. Круглое окно затянуто эластичной тонкой перепонкой, которая носит название вторичной барабанной перепонки.
Верхняя стенка, или крыша барабанной полости, отделяет барабанную полость от полости черепа.
Нижняя стенка граничит с крупным кровеносным сосудом — луковицей яремной вены.
В задней стенке внизу имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с пещерой сосцевидного отростка. В толще внутренней и задней стенок барабанной полости находится канал лицевого нерва. В барабанной полости помещается цепь слуховых косточек, состоящая из молоточка, наковальни и стремечка. Молоточек имеет головку, рукоятку и два отростка (короткий и длинный). Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Стремечко состоит из двух дужек, головки и подножной пластинки.
Определенное напряжение барабанной перепонки и цепи слуховых косточек обеспечивается двумя мышцами — натягивающей барабанную перепонку и стремянной. Первая из них прикрепляется к рукоятке молоточка, а вторая — к головке стремени.
Слуховая, или евстахиева, труба представляет собой канал длиной (у взрослых) 3,5см, диаметром 2мм, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Барабанное устье евстахиевой трубы расположено в передней стенке барабанной полости, а носоглоточное — в боковой стенке носоглотки. Та часть евстахиевой трубы, которая прилежит к барабанной полости, является костной, а часть, обращенная к носоглотке, имеет хрящевые стенки. Вся евстахиева труба выстлана мерцательным эпителием. Сосцевидный отросток представляет собой костное образование, похожее по форме на сосок, откуда и произошло его название. Это отросток височной кости, расположенный позади ушной раковины. В толще сосцевидного отростка находятся ячейки, сообщающиеся друг с другом посредством узких щелей. Форма, величина и число этих ячеек очень изменчивы, но одна из них, самая крупная, носящая название пещеры, имеется постоянно. Пещера сообщается с барабанной полостью через отверстие в задней стенке последней.
1 – кость с находящейся внутри неё пустотой – костным лабиринтом, заполненным перилимфой; 2 – перепончатый лабиринт (улитковый ход), находящийся внутри костного, заполненный эндолимфой; 4 – полукружные каналы; 5 – преддверие, в которое открываются овальное окно (7) – в лестницу преддверия, и круглое окно (8) – в барабанную лестницу; 6 – улитка; 3 – барабанная лестница; 9 - преддверная лестница; 10 – передний (круглый) и 11 – задний (овальный) мешочки преддверия.
2. Характеристика голоса. Основные типы голосов
Сила голоса зависит в основном от амплитуды (размаха) колебаний голосовых связок, которая определяется величиной воздушного давления, т. е. силой выдоха. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых связок, которая, в свою очередь, находится в зависимости от длины, толщины и напряжения голосовых связок. Чем длиннее голосовые связки, чем они толще и чем меньше напряжены, тем ниже звук голоса. Изменение высоты голоса обеспечивается работой мышечного аппарата гортани. Частота колебаний голосовых связок обусловливает высоту основного тона. Наряду с основным тоном в гортани образуются и добавочные тоны, или обертоны, количество и сила звучания которых зависят от особенностей строения гортани, а также от величины и формы резонаторных полостей надставной трубы (глотки, полости рта, носовой полости). Определенное сочетание обертонов и обусловливает индивидуальную «окраску» голоса, или тембр, наличие которого позволяет узнавать людей по голосу.
Диапазон голоса. Голос человека может изменяться по высоте приблизительно в пределах двух октав. Для обычной разговорной речи достаточно 4—6 тонов. Диапазоны голоса, т. е. пределы возможных изменений голоса по высоте, у разных людей различны. Для основных типов голосов эти пределы в среднем таковы:
Бас - 80-340 Гц Контральто — 170—680 Гц
Баритон — 96—426 Гц Меццо-сопрано — 216—864 Гц
Тенор - 128-512 Гц Сопрано - 256-1024 Гц
Диапазон голоса у детей значительно меньше, чем у взрослых. Как у мальчиков, так и у девочек встречаются более высокие голоса (дискант) и более низкие (альт).
Регистры голоса. Ряд звуков, сходных по механизму образования и характеру звучания, называют регистром. Различают три регистра голоса: грудной, головной и смешанный (микст). Грудной регистр получил свое название вследствие того, что при нем резонирует грудная клетка, стенки которой дают ясно ощутимую рукой вибрацию. Грудной голос богат обертонами. При грудном голосе связки плотно смыкаются, колеблются всей своей массой в направлении, перпендикулярном току воздушной струи, т. е. в поперечном направлении. К грудному регистру относят низкие тоны голоса.
Головной регистр характеризуется головным резонансом, который можно обнаружить в виде вибрации черепа, положив руку на темя. Типичным образцом головного регистра является фальцетный голос. Он отличается бедностью обертонов. Механизм образования фальцета был уже описан ранее. Головным регистром пользуются на верхних тонах диапазона.
Смешанный голос (микст) богаче обертонами, чем фальцет, но беднее, чем грудной голос. Голосовая щель закрывается не вполне, связки колеблются более широкой поверхностью, чем при фальцете, а иногда и всей своей массой. К миксту относятся средние тоны голосового диапазона.
Атака звука. Образным термином «атака» обозначают способ, которым пользуется говорящий или поющий, чтобы привести в действие голосовые связки, находящиеся в покое. Атаку звука называют иногда «взятием» звука, «приступом», «голосоначалом». Различают три вида атак: твердую, мягкую, придыхательную.
При твердой атаке голосовые связки плотно смыкаются до начала звука, затем выдыхаемый воздух с усилием прорывается через замкнутую голосовую щель и приводит связки в колебание. Для твердой атаки характерно наличие в самом начале звучания ясно слышимого призвука. Примером твердой атаки может служить произнесение междометий, обозначающих досаду, недовольство, возмущение: «Ах, какая досада!»
При мягкой атаке момент соприкосновения голосовых связок и начало прохождения струи воздуха совпадают, и сразу же после соприкосновения связки начинают вибрировать. Например: «Ах, как здесь хорошо!»
Во время придыхательной атаки выдыхаемый воздух начинает проходить через голосовую щель до смыкания голосовых связок, причем слышен шум трения воздуха о края связок, и лишь затем голосовые связки смыкаются и начинают вибрировать.
3. Заболевания сосудистого тракта глаза
К аномалиям развития сосудистой оболочки, которые изредка встречаются у новорожденных, относят аниридию, колобому радужки, ресничного тела и соответственно сосудистой оболочки, поликорию, корэктопию и др.
Аниридия — это отсутствие радужки. Колобома радужки располагается, как правило, на 6-часовом меридиане (в отличие от послеоперационной колобомы), напоминая грушу или замочную скважину. Чаще врожденная колобома бывает неполной. Реакция зрачка сохраняется нормальной. Наблюдается некоторое снижение зрения. Поликория — это наличие в радужке множественных зрачковых отверстий. Воспалительные заболевания сосудистой оболочки — наиболее частая патология этой области глаза. Большая частота увеитов обусловлена выраженной разветвленностью кровеносных сосудов в глазу и в связи с этим замедленным током крови в сосудистой оболочке. Все это содействует задержке в нем микробов, вирусов и других патологических агентов, которые при определенных условиях вызывают воспалительные процессы. Любое инфекционное заболевание — грипп, возвратный тиф, малярия и другие — может вызвать воспаление радужной оболочкии цилиарного тела или собственно сосудистой оболочки путем метастаза.
При хориоидитах жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют, поскольку в хориоидее нет чувствительной иннервации. Если очаг поражения в хориоидее небольшой и располагается ближе к экватору глаза, то заболевание может выявляться только при случайных или профилактических осмотрах. Когда сосудистая оболочка поражается ближе к заднему полюсу глазного яблока, например в области центральной ямки, больной обращает внимание на резкое снижение центрального зрения, вспышки и мерцания перед глазом.
Билет 5.