4.1 Распространенность и особенности узлового зоба у детей
В настоящее время отмечается неуклонный рост тиреопатий. За последние 10 лет количество детей с узловой патологией ЩЖ увеличилось с 19.3% до 25.3% случаев, что обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой, дефицитом йода в окружающей среде и улучшением ранней диагностики. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время, патологией ЩЖ в мире страдает более 200 млн. человек. Количество детей со злокачественной патологией ЩЖ с каждым годом прогрессивно растет. Темпы прироста составляют от 7 до 10% случаев в год В детской и подростковой группе рак ЩЖ является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы и составляет не менее 8-15% от всех злокачественных солидных опухолей головы и шеи.
Максимальный уровень заболеваемости приходится на 8-14 лет, то есть совпадает с препубертатным и пубертатным периодом. Имеются данные о возникновении рака и у детей младшей возрастной группы. Описаны семейные формы поражения раком ЩЖ в сочетании с наследственным аденоматозным полипозом и атаксией-телеангиоэктазией.
Наибольшее значение в этиопатогенезе узлового зоба придается фактору дефицита йода, на фоне которого возникают гипотиреоз, хронический тиреоидит и узловой зоб. Эти нозологические формы рассматриваются как предраковое заболевание. Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной тяжелым проявлениям дефицита йода и действию различных зобогенных факторов. Одним из наиболее опасных факторов развития злокачественных опухолей ЩЖ у детей является проведённая лучевая терапия в анамнезе. Средний срок между этим видом терапии и развитием рака ЩЖ составляет от 5 до 10 лет. Лучевая терапия в детском возрасте сопровождается опасностью развития рака ЩЖ с частотой 2,2-4,3 случая на 100 тысяч человек. Другой очень серьезной причиной возникновения рака ЩЖ у детей является ионизирующая радиация, острое лучевое воздействие в результате применения ядерного оружия, техногенных аварий и катастроф. Поглощение короткоживущих изотопов радиоактивного йода на фоне интенсивного роста и высокой потребности в тиреоидных гормонах более выражено в детском возрасте, чем и объясняется большая чувствительность ЩЖ к облучению, чем у взрослых. Примером этого является резкое возрастание частоты поражения ЩЖ (более чем в 10 раз) после аварии на ЧАЭС.
Соотношение лиц мужского и женского пола с узловым зобом составляет примерно 1:10. Несмотря на то, что у мальчиков патология ЩЖ встречается относительно реже, вероятность развития злокачественных процессов у них значительно выше, чем у девочек. Одиночный узел в ЩЖ может оказаться как доброкачественным, так и злокачественным образованием. Риск развития рака ЩЖ у больных моложе 20 лет с узловым зобом гораздо выше, чем у больных старшего возраста. Одиночный узел ЩЖ у детей в 30% случаев оказывается злокачественным
4.2 Методы диагностики узловых новообразований щитовидной железы у детей и их диагностическая ценность
Клиническая диагностика узловых новообразований ЩЖ основана на изучении отдельных симптомов и их совокупности, проявляющихся в процессе развития новообразования, и включает в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию.
При пальпации определяют болезненность узла, которая характерная для неопухолевых новообразований. Болезненность ЩЖ или передней
поверхности шеи свидетельствует о воспалении
Консистенция узла имеет ограниченное диагностическое значение. Злокачественные опухоли ЩЖ, как правило, очень плотные при пальпации. Однако плотными могут быть и доброкачественные образования. Спаянность узла с окружающей тканью указывает на его злокачественность
Увеличение лимфоузлов шеи свидетельствует о злокачественном новообразовании. Но основывать диагноз на этом признаке нельзя, поскольку шейные лимфоузлы могут увеличиваться и при региональных воспалительных процессах в области шеи
При нарушении фонации, затруднениях дыхания необходимо
провести ларингоскопию, обнаруживающую в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, прорастание опухоли в стенку трахеи.
Исследование гормонов ЩЖ служит для оценки ее
функционального состояния. У больных с папиллярным или фолликулярным раком ЩЖ содержание тиреоглобулина в сыворотке, как правило, повышено. Поскольку уровень тиреоглобулина может возрастать и при неопухолевых заболеваниях (при тиреоидите), этот показатель малоинформативен в дифференциальной диагностике узлов ЩЖ.
В настоящее время УЗИ заняло ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний ЩЖ. При описании узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала. УЗИ ЩЖ позволяет отличить кисты ЩЖ от солидных опухолей. Наиболее четко и подробно УЗИ картина описана Okour К.I. [2005]: злокачественный узел обычно бывает гипоэхогенным (53,7% случаев), имеет неровный контур (58% наблюдений) и слабо очерчен (62% наблюдений), по структуре является солидным (88,4% случаев) и содержит жидкостные включения. Некоторые считают, что наличие микрокальцинатов может свидетельствовать о малигнизации узла.
Высока вероятность злокачественного поражения в узлах размерами более 3см с кистозно-солидной структурой. По данным других авторов у 68,1% пациентов раком ЩЖ величина узла составляла 1 - 2см.
По данным разных авторов чувствительность ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в выявлении рака ЩЖ колеблется от 16 до 100% наблюдений. Тем не менее, описаны узлы рака щитовидной железы, в которых при УЗДГ сосуды не определялись.
Ультразвуковой метод имеет большое значение в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах. Лимфоотток из щитовидной железы осуществляется в глубокие шейные, паратрахеальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы средостения. Регионарные метастазы в лимфатические узлы хорошо описаны, в большинстве своем они имеют типичную ультразвуковую картину.
Из лучевых методов наибольшее значение имеют рентгенография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ). Однако они не получили широкого распространения в диагностике рака щитовидной железы у детей и не позволяют определить злокачественность поражения. Большая их ценность в определении метастазов (лёгкие).
Сцинтиграфия ЩЖ – вспомогательный метод диагностики и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ.
В настоящее время этот метод утратил значение скринингового в диагностике заболеваний ЩЖ, но активно используется для выявления рецидивов или метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.
На сегодняшний день общепризнанным и обязательным методом исследования при выявлении узловых образований ЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия. Аспирационная биопсия считается основным неинвазивным методом диагностики новообразований Методика ТАБ заключается в следующем: под контролем УЗИ производится тонкой иглой чрезкожный прокол узла ЩЖ и аспирируются клетки, которые потом изучаются цитологически. Процедура малоболезненна, достаточно легко переносится пациентами различных возрастных групп. Сопоставление данных тонкоигольной аспирационной биопсии с результатами гистологического исследования постоперационного материала, показало, что данный метод является чувствительным и специфичным в диагностике природы очаговых поражений ЩЖ. Его информативность составляет по разным данным от 60 до 94%. Однако отрицательный результат при цитологическом исследовании пунктата не всегда служит убедительным доказательством отсутствия злокачественного роста. Наибольшее число диагностических ошибок ультразвукового сканирования и ТАБ приходится на группу пациентов, у которых имеется аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, а также многоузловой зоб
Цитологический диагноз затруднен тем, что морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ во многом совпадают. Так, если папиллярный, медуллярный и анапластический рак при цитологическом исследовании выявляются с достаточно высокой степенью достоверности, то отличить фолликулярную форму рака от аденомы из фолликулярных клеток крайне сложно. Прежде всего, это связано с тем, что при ТАБ невозможно выявить два очень важных признака злокачественности: наличие клеток в сосудах и прорастание капсулы узла.
Диагностическая ценность ТАБ определяется опытом врача, проводящего биопсию, опытом цитолога, исследующего полученные препараты.
4.3 Методы лечения узловых форм зоба у детей
Лечебная тактика при узловом зобе является одним из наиболее сложных и спорных вопросов детской онкологии. До настоящего времени не существует единого мнения о тактике лечения узловых образований в ЩЖ.
На сегодняшний день можно выделить три основных направления в тактике ведения пациентов с узловым зобом: консервативное лечение с динамическим наблюдением, открытое хирургическое, малоинвазивные хирургические методы.