Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке более 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза. Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Преобладающий возраст: пожилой. Преобладающий пол: мужской. Этиология. • Этиология первичной г. неизвестна (см. Факторы риска). • Этиология вторичной г.: гипотиреоз, СД, нефротический синдром, обструктивные заболевания печени, приём ЛС (прогестины, анаболические стероиды, диуретики [кроме индапамида], β-блокаторы [кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью], некоторые иммунодепрессанты). Генетические аспекты. Наследуемая гиперхолестеринемия (*143890, 19p13.2–p13.1, ген LDLR, FHC, ℜ): гиперлипопротеинемия IIA, ксантомы, ИБС. Факторы риска. наследственность, ожирение, гиподинамия, стресс.
Клиническая картина определяется развивающимся атеросклерозом.
Лабораторные исследования. • Определение ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов натощак. • Уровень холестерина превышает 200 мг% (5,18 ммоль/л). • Определение тироксина и ТТГ в начальной стадии для исключения гипотиреоза. • Кофеин может повышать уровень холестерина в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель. При отсутствии ИБС — снижение уровня ЛПНП ниже 130 мг%, а затем — ниже 100 мг%.
Лекарственная терапия, см. «Атеросклероз».
Течение и прогноз. Снижение уровня холестерина на 1% ведет к уменьшению риска ИБС на 2%.
См. также « Атеросклероз », «Гиперлипидемия», « Дефекты аполипопротеинов».
Гипоальдостеронизм — патологическое состояние вследствие недостаточной продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться с дефицитом других кортикостероидов (например, при болезни Аддисона или адреногенитальном синдроме) или вызываться снижением чувствительности рецепторов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).
Этиопатогенез. Различают первичный и вторичный г. В обоих случаях недостаточность альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и повышению реабсорбции калия и хлора с развитием метаболического ацидоза.
Генетические аспекты. • Псевдогипоальдостеронизм типа I (*264350, мутации генов MLR, MCR, 4q31.1, ρ или ℜ). • Псевдогипоальдостеронизм типа II — наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (*145260, ℜ).
Первичный г. • У грудных детей обусловлен недостаточностью двух ферментных систем: 18-оксидазы и 18-гидроксилазы. † Может сочетаться с полигландулярным аутоиммунным синдромом типа I. • Потеря натрия и артериальная гипотензия повышают продукцию ренина (гиперренинемический г.).
Вторичный г. наблюдают у взрослых, связан с недостаточной продукцией ренина почками или сниженной его активностью (гипоренинемический г.). • Часто осложняет течение СД и хронического нефрита с почечно-канальцевым ацидозом с поражением сосудов почек. † Дефицит инсулина влияет на уменьшение синтеза альдостерона. † Снижение адренергической активности и ПгЕ1 и ПгЕ2, стимулирующих активность ренина, приводит к снижению активности ренина. • Может наблюдаться при длительном приёме некоторых ЛС (гепарин, индометацин и другие НПВС, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). • Может развиться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого.
Псевдогипоальдостеронизм может быть наследуемым (см. выше «Генетические аспекты».) и приобретённым (серповидно-клеточная нефропатия, СКВ, амилоидоз, интерстициальное поражение почек, обструктивная нефропатия, применение триамтерена, амилорида или спиронолактона).
Лечение. • Повышенное введение NaCl и жидкости. • Дезоксикортикостерона ацетат, дезоксикортикостерона триметилацетат, фторгидрокортизона ацетат (неэффективны при псевдогипоальдостеронизме).
См. также «Ацидоз почечный канальцевый», «Синдром адреногенитальный», «Болезнь Аддисона », «Гиперкалиемия».
Гипобеталипопротеинемия — уменьшено содержание βЛП, часто протекает бессимптомно. Содержание ЛПВП в норме или увеличено, триглицеридов — от 70 до 120 мг%, ЛПНП — от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров обычно не нарушено. Подробнее см. «Абеталипопротеинемия».
Гиповитаминоз
А г. Витамин А (в.A, ретинол) — жирорастворимый витамин, производное ретиноевой кислоты, частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью в.A обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме 20–80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л). Источники витамина. • Продукты животного происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный желток; в.A содержится в виде эфира (пальмитата). • Продукты растительного происхождения — морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный перец, чёрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы; содержат провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные формы в.A. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма развиваются каротинемия и каротиноз. Физиологическая роль. • В.A принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки. • Многие клетки имеют рецепторы к производным в.A (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию. • Производные ретиноевой кислоты относят к модификаторам биологического ответа. • В.A необходим для роста костной ткани. Недостаток в.A тормозит остеогенез. Избыток в.A вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину. • В.A необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слёзных желёз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек. Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг): • Для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ), для беременных — 2 мг (6600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250 МЕ). • Для детей до 1 года — 0,5 мг (1650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3300 МЕ), старше 7 лет — 1,5 мг (5000 МЕ). Метаболизм. В.A всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты в.A выводятся почками и кишечником.
Недостаточность витамина А
Причины. • Первичная, возникает при недостатке в пище в.A. • Вторичная: † Нарушение всасывания в кишечнике чаще в результате недостаточного поступления жёлчи (в.A жирорастворим): цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей, лямблиоз. † Заболевания кишечника: целиакия, спру, выключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения в результате оперативных вмешательств. † Заболевания поджелудочной железы: муковисцидоз, оперативные вмешательства.
Проявления
• На стадии прегиповитаминоза — неспецифические изменения.
• Стадии гипо- и авитаминоза. † Гемералопия. † Ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек) и кератомаляция (размягчение роговицы с последующим образованием изъязвлений). † Пятна Бито (поверхностные пенистые пятна на бульбарной конъюнктиве). † Гиперкератоз (дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атрофия потовых и сальных желёз. Особенно характерно поражение дыхательных путей — появление очагов многослойного эпителия, что значительно нарушает мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает местную резистентность. † Общее снижение резистентности — наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыхательной системы, мочеотделения, ЖКТ. † У детей часто обнаруживают отставание в росте, потерю аппетита и анемию.
Диагноз. • Содержание ретинола в сыворотке крови ниже 0,4 мкмоль/л, каротина — ниже 0,8 мкмоль/л • Снижение времени темновой адаптации при офтальмологическом исследовании.
Лечение
• Диета. Включение продуктов, богатых в.A (рыбий жир, печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток), β-каротином (морковь, сладкий перец, зелёный лук, щавель, шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды шиповника, облепихи, чёрной смородины).
• Препараты в.A (ретинола) в суточной дозе от 10 000 до 100 000 МЕ/сут (для взрослых) в течение 2–4 нед под наблюдением врача (опасность развития гипервитаминоза А). При невыраженном г. возможно назначение рыбьего жира, при значительной недостаточности необходимо назначение препаратов в.A в/м.
• При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините необходимо одновременное назначение рибофлавина до 20 мг/сут.
• В.A необходимо применять с осторожностью у больных с острым и хроническим нефритом, при сердечной декомпенсации, при беременности. Не рекомендовано назначение в.A в первые 3 мес. беременности.
• При одновременном применении тетрациклина и больших (50 000 МЕ и выше) доз в.A возможно значительное повышение внутричерепного давления.
• Холестирамин, колестипол, неомицин (внутрь) уменьшают всасывание в.A.
Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых в.A; при невозможности разнообразить питание необходимо дополнительное назначение препаратов в.A в профилактических дозах (3 300–6 600 МЕ).
Примечания • Престижная премия Альберта Ласкера (Albert Lasker) 1997 г. (клинические исследования) присуждена Альфреду Соммеру (Sommer Alfred) за многолетние исследования значения в.A для здоровья детей.
B12 г. Витамин B12 (в.B12, цианкобаламин, антианемический фактор [ устар. ], Касла внешний фактор, протеинцианкобаламин) — водорастворимый витамин, содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения; участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом обмене; недостаточность приводит к пернициозной анемии и фуникулярному миелозу. Источники витамина — печень и почки животных. В природе синтезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного происхождения содержится в сое. Физиологическая роль. Активные коферментные формы в.B12 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин, основная функция которых — перенос подвижных метильных групп (трансметилирование) и водорода. В.B12 участвует в синтезе метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания обновляющихся клеточных популяций (например, эпителия). Суточная потребность — 0,002–0,005 мг. Метаболизм. В.B12 поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. • Внутренний фактор. Для всасывания в.B12 в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает в.B12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с в.B12 в присутствии Ca2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела подвздошной кишки. При этом в.B12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора приводят к развитию анемии. • Транспорт в.B12. Из эпителия кишечника в.B12 с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (в.B12 деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень (для депонирования). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки кишечника. Недостаточность в. B12 — см. «Анемия В12-дефицитная». Диета при г. Включение в рацион продуктов, богатых в.B12, — продукты животного происхождения: печень, почки, мясо, рыба, яичный желток, сыр, продукты моря; из растительных продуктов — соя. Примечание. Известны 3 класса витамин B12-связывающих белков: внутренний, транскобаламин II, R-белок (кобалофилин) жидких сред (слюна, слёзы, молоко и т.д.).
C г. Витамин C (в.C, кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга. Источники витамина — овощи, плоды, ягоды, шиповник, смородина, лимоны, в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге. Физиологическая роль. • Участие во внутриклеточных окислительно-восстановительных процессах (обладает сильными восстановительными свойствами): обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую сопровождается переносом водорода. Участвует в синтезе гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, в обмене тирозина, в активации фолиевой кислоты • В.C необходим для синтеза коллагена, обеспечивая тем самым постоянство тканей мезенхимального происхождения (соединительной, остеоидной ткани костей, дентина зубов). Участвует в метаболизме фенилаланина и тирозина, активирует ферменты, катализирующие превращение пролина и лизина, входящих в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин — основные аминокислоты коллагена. Суточная потребность. • Для взрослых — 70–100 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 20 мг. † 1–1,5 года — 35 мг. † 1,5–2 года — 40 мг. † 3–4 года — 45 мг. † 5–10 лет — 50 мг. † 11–13 лет — 60 мг. Высокие дозы в. C и простудные заболевания. В околомедицинской литературе время от времени реанимируется предложенная в своё время лауреатом Нобелевской премии Лайнусом Полингом методика прерывания симптомов простудных заболеваний при помощи гипердоз аскорбиновой кислоты (до 10 г в сутки в течение суток, дробно, per os). Эффективность методики неоднократно, но с различными результатами проверяли в массовых исследованиях. Тем, кто рискнёт применить эту методику, рекомендуется помнить, что противопоказаниями являются заболевания желудка и поджелудочной железы, а также менструальный период.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА С — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткани и дентина.
Причины. У человека нет L -гулонолактон оксидазы (КФ 1.1.3.8), необходимой для синтеза в.C. По этой причине единственный источник аскорбиновой кислоты — экзогенный. • Первичная — недостаток в.C в пище. Следует иметь в виду, что при воздействии высоких температур при приготовлении пищи аскорбиновая кислота разрушается. • Вторичная. † Нарушение всасывания в.C — заболевания ЖКТ Особенно часто недостаточность в.C возникает при соблюдении пациентом диеты по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (диарея, ахлоргидрия). † Повышение потребности в в.C — беременность, лактация, тиреотоксикоз, хронические воспалительные заболевания, раны, ожоги. † Длительное воздействие на организм низких или высоких температур приводит к повышению экскреции витамина С с мочой.
Патоморфология. Формирование внеклеточного матрикса соединительной, костной ткани и дентина нарушено. Cосудистая стенка неполноценна, что обусловливает возникновение кровоизлияний. В костной ткани уменьшается количество остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной остеоидной ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости легко травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется возникновением мелких или крупных поднадкостничных кровоизлияний.
ПРОЯВЛЕНИЯ
• Стадия прегиповитаминоза — общая слабость, раздражительность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность в.C протекает скрыто продолжительный период (иногда до 12 мес).
• Стадии гипо- и авитаминоза — возникают характерные нарушения строения соединительной, остеоидной тканей и дентина зубов. † Дёсны гиперемированы, отёчны, легко кровоточат при прикосновении. † Спонтанные кровоизлияния особенно часто возникают в области волосяных фолликулов кожи нижних конечностей (считают патогномоничным признаком). Возможно возникновение поднадкостничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока. † Заживление ран и ожогов замедлено. † Анемия. † Отёк нижних конечностей. † Артрит, напоминающий ревматоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или в околосуставные ткани.
• Особенности цинги у детей (болезнь Барлоу) — слабость, анемия, неприятный запах изо рта, обложенный язык, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, диарея и субпериостальные геморрагии.
Диагноз. Содержание в.C в сыворотке менее 0,4 мг/дл (23 мкмоль/л).
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета. Включение в рацион продуктов, богатых в.C (плоды шиповника, чёрной смородины, облепихи; лимоны, мандарины, яблоки, черешня, апельсины, клубника, рябина; овощи — белокочанная капуста, цветная капуста, зелёный лук, укроп, петрушка, щавель, шпинат).
• Витамин С — 100–200 мг/сут внутрь при лёгком г. и 500 мг/сут внутрь или 100–500 мг/сут парентерально при тяжёлом г.
• Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз аскорбиновой кислоты при СД, менструальной фазы цикла, гипероксалурии или оксалатных камнях в почках.
• При введении в высоких дозах в.C проникает через плацентарный барьер и может оказать фетотоксическое действие.
Профилактика. • Полноценное питание, содержащее достаточное количество овощей, ягод, фруктов. • Профилактический приём в.C при повышении потребности. • Правильное приготовление пищи.
Синонимы. • Скорбут. • Цинга.
PP г. Витамин PP (в.PP, витамин B3, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В1. При выраженной недостаточности в.PP развивается пеллагра. Эндемична для некоторых районов Африки и Азии, спорадически встречают повсеместно. Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа. Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании. Суточная потребность. • Для взрослых — 18–24 мг. • Для детей † 6 мес–1 год — 6 мг. † 1–1,5 года — 9 мг. † 1,5–2 года — 10 мг. † 3–4 года — 12 мг. † 5–6 лет — 13 мг. † 7–10 лет — 15 мг. † 11–13 лет — 19 мг.