Медицина и философия - древнейшие отрасли знания. Предметом изучения обеих служит система «человек Вселенная», субъектом познания человек. О необходимости их взаимодействия в свое время говорил Гиппократ: «Медицина столь же мало может обходиться без общих истин философии, сколько последняя без доставляемых ей медицинских фактов».
Функция же медицины в отношении философии заключается в том, чтобы будить интеллектуальную фантазию сведениями о человеке как объекте познания и способствовать созданию принципов, выдвижению новых гипотез. Таким образом, они дополняют друг друга, а в качестве реальных научных ветвей имеют единое пространство интересов.
К философским проблемам медицины традиционно причисляются: ценностные аспекты здоровья человека, норма и патология в свете общей теории систем, представления об эвтаназии. Но не надо забывать, что врачевание — своеобразная отрасль человеческой деятельности, поскольку объект его уникальный — человек. Больному страшен врач, рассматривающий его только как биохимические, физиологические процессы, а болезнь — как нарушение биохимического баланса организма. Поэтому основная философская проблемасовременной медицины — нравственные основы врачебной деятельности.
Глубоко вторгаясь в человеческое бытие, современная медицина сталкивается со многими проблемаминравственного свойства. Врачу приходится соприкасаться с интимными сторонами жизни пациента, доверяющего ему свои личные, семенные тайны. Врач не может осуществлять свои функции подобно, например, продавцу, руководствуясь только принципами «не обмани», «не укради», «будь вежлив с покупателем». Его общение крайне сложно, разнообразно. В каждом случае требуется избегать шаблона, искать индивидуальный подход и принимать ответственные решения, так как он сталкивается с судьбами людей, к которым не имеет права оставаться равнодушным.
Жизни угрожают болезни и смерть, а медицинские работники должны бороться с ними столько, сколько живет каждый из них. У врача нередко нет ограничений служебного времени: в своей практической и научной деятельности, он не может работать по принципу «от» и «до». Ведь, кроме того, что обстановка требует иногда отхода от узких норм трудового режима (хирург, прооперировав утром больного, приезжает проведать его и ночью, ибо врачебныйдолг обязывает думать о пациенте и помимо служебного времени), врач всю жизнь обязан учиться, иначе он не сможет успешно лечить, будет отставать от жизни. Древнее изречение гласило: «Избрав врачевание, отдай все».
Гуманизм врача, однако, не ограничивается общением с пациентами в пределах поликлинического кабинета или больничной палаты. Никогда не надо забывать, что болезнь - драма со многими «действующими лицами». Реакции больного и его близких невероятно разнообразны, нередко трудны, почти невыносимы. Но миссия врача - понимать и жалеть.
Надо вспомнить и о тех специфических соблазнах, которые подстерегают врача. Нередко он лечит людей, обладающих властью, распоряжающихся большими материальными ценностями. И если он думает о том, как использовать эти моменты, то прежде всего унижает себя, свою профессию. Кого бы он ни лечил, он должен иметь у него авторитет, чтобы оказывать на больного благоприятное психологическое воздействие. Если же тот ставится в зависимое положение, то перестает уважать в докторе нравственную силу. Еще одна важнейшая грань - сохранение врачебной тайны. Этот неписаный закон должен соблюдаться каждым: нельзя распространяться о болезнях пациентов, доверяющих врачу интимные стороны жизни и имеющих полное основание требовать, чтобы они не получили огласки. Такое положение нельзя понимать как обусловленное ложным стыдом: оно вполне законно и естественно. Особенно в небольших городах, селах, коллективах разглашение врачебной тайны приводит к самым нежелательным последствиям.
Например, стоматолог рассказал молодому человеку о том, что вставил искусственные передние зубы пациентке X. Оказалось, что девушка невеста юноши, который отнесся негативно к физическому недостатку девушки, но брак расстроился. Невеста подала па врача в суд, и последний наложил на него большой штраф, расчет которого исходил из причиненного невесте морального (и материального) ущерба от несостоявшейся свадьбы.
Но абсолютной врачебной тайны быть не должно. Эту проблему нельзя отрывать от конкретной жизни: в тех случаях, когда сохранение сведений может нанести вред интересам личности и общества, запрет с ее разглашения снимается. Если болезнь пациента угрожает обществу, коллективу, если он в результате непродуманных действий может заразить других, то, естественно, людей надо предупредить. Судебно-следственные органы вправе знать всю необходимую информацию о больном, хотя бы она была доверена врачу в порядке сугубой профессиональной тайны.
Наконец, иногда неразглашение наносит вред самому больному, если же сообщить своевременно о его болезни родным и друзьям, они могут существенно помочь врачам в лечении.
Медицина имеет специфическую черту: в отличие от химии, биологии, других отраслей знания, она занимается живым человеком, притом нездоровым, и использование ее достижений необходимо сию минуту для каждого, кто обращается за помощью, практический запрос неотложен. Биология же может не торопиться в своих наблюдениях, оттачивая их и обобщая. В технике метод работы проще - расчет и стандарт (конечно, при несомненной сложности математических расчетов, чертежей).
Хорошо известно, что одной из первых задач врача является правильное распознавание заболевания. Нередко это делать очень непросто, о чем свидетельствует немалое количество расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов.
Диагностика своеобразная форма познания. Специфика ее заключается в том, что объектом выступает наиболее с/южное существо - человек в конкретной социальной и экологической обстановке, с его нормальной и патологическойдеятельностью, единством биологического и социального, соматического и психологического, объективного и субъективного.
Процесс постановки диагноза не имеет четких граней между чувственными и логическими проявлениями. С. П. Боткин говорил, что уже в самом начале требуется не простое собирание фактов, по и их анализ, предварительная обработка, отделение основного, существенного от второстепенного и случайного.
Симптомы болезни воспринимаются непосредственно нашими органами чувств - прямо или косвенно (с помощью использования лабораторных и технических способов и приемов). Привлекая все возрастающие технические возможности, улучшающие зрение и слух, врач должен остерегаться излишнего увлечения техницизмом. Техника и кибернетика не могут заменить мыслящего врача-клинициста. Они лишь облегчают его труд.
Все физиологические процессы, помимо качественной характеристики, имеют и количественную, что позволяет применять различные математические (статистические) методы анализа количественных параметров. Качественные различия всегда связаны с новыми количественными характеристиками. Количество переходит в качество, порождая определенные сдвиги. Воспалительный процесс представляет собой резкое повышение «количественного» выражения физиологических процессов. Пройдя определенную количественную черту, они скачкообразно перерастают в патологические.
Таким образом, врач идет от диагноза болезни к диагнозу больного. В самых простых случаях он «узнает» болезнь, как при встрече известного человека, не детализируя логики этого «опознания». В более тяжелых эрудированный и опытный врач ставит диагноз «врачебным чутьем», интуитивно.
При правильном решении диагностической задачи формируется диагноз, выражающий суждение врача о больном, что отражает истинное положение дела, определенную объективную реальность. Глубина познания данной реальности зависит от целого ряда условий: возможности обследования, знаний лечащего, уровня его культуры п т. д. Формулировка диагноза завершает первый этап работы и требует дальнейших размышлений: врач назначает лечебно-профилактические меры и продолжает наблюдать за больным, оценивая эффективность предложенной тактики, на основании чего уточняет диагноз.
Еще один аспект нравственного порядка, с которым врачу приходится сталкиваться по роду сноси деятельности, биоэтпка, которая является важной точкой роста философского знания. Формирование и развитие биоэтики обусловлены усиливающимся вниманием к правам человека и созданием новых медицинских технологии, порождающих множество проблем, требующих юридического и морального регулирования.
Термин «биоэтика» имеет лишь косвенное отношение к животным, растениям и вообще к живой природе: он обозначает пространство медицинской профессиональной этики. Ситуации, анализируемые этой научной областью, рождаются в сфере современных биомедицинских исследований и новой практики оказания врачебной помощи.
Развитие биоэтики способствует гуманизации современной биомедицины. Основным направлением должно стать законодательное регулирование таких вопросов, как трансплантология, определение момента смерти, предела жизнеобеспечивающего лечения безнадежных больных и т. д. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, родственниками, медперсоналом. Допустима ли эвтаназия? С какого момента зародыш может считаться живым существом? Где кончается человеческое существование? Когда врач вправе отключить аппарат искусственного дыхания, не совершая тем самым убийства? Множество подобных вопросов в силу специфических обстоятельств выносятся на обсуждение за рамки профессионального медицинского сообщества. В дискуссии на равных принимают участие врачи, философы, юристы, политики, экономисты, а также пациенты, их близкие, представители общественности. За этим кроется глубинный сдвиг в сознании людей.
Рассмотрим проблему аборта. Ранее она входила только в концепцию медицинской науки. Само научное знание выступало в качестве начала ответственного человеческого поступка, отделяя то, что делается разумно, от того, что происходит по недоразумению. Сейчас в обсуждение вступили юристы. Это значит, что действие врача может быть неприемлемо с правовой точки зрения, которая проясняет ситуацию не в плане истинно - ложно, а в категориях законного незаконного. В то же время с точки зрения теолога законное и научно обоснованное знание может быть отвергнуто, поскольку является греховным. Невольно складывается конфликт. Смысл биоэтики и состоит в попытке обнаружить возможность диалога и современной медициной. Практика биоэтики формирует язык публичной дискуссии по жизненно важным проблемам, ведущейся людьми, по-разному объясняющими, что истинно, а что ложно. Возникновение около 30 лет назад биоэтики послужило откликом на проблемные ситуации в клинической практике, касающиеся эвтаназии, искусственного оплодотворения, пересадки органов и др. Принципиальная новизна их заключается в следующем: 1) они связаны с темп направлениями в науке и практике, где врачи и ученые манипулируют процессами рождения и смерти; 2) в их рамках некоторые классические этические стандарты врачевания обнаружили очевидную недостаточность; 3) широкое обсуждение проблем стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине.
Дилемма патерналистского и антипатерналистского подходов в современной медицине является сквозной для всей биоэтики. Патерналисты выступают приверженцами традиционных этических норм. Они считают недопустимым регулирование процессов рождения и смерти. С их точки зрения, все должно происходить естественным путем, управляться природой. Патерналистская мораль при этом основывается на нескольких предпосылках: здоровье и жизнь безусловно приоритетные ценности; «благо больного высший закон» этическая позиция врача; всю (пли почти всю) полноту ответственности за принятие решений врач берет на себя.
Антипатерналисты же, напротив, считают, что достигнутый уровень науки и техники человек может и должен использовать для решения вопроса о рождении и смерти. Они исходят из приоритета моральной автономии пациента. Ключевая категория в данном случае права больного. В 1972 г. американская больничная ассоциация принимает первый в мире «Билль о правах пациента», который начинается словами: «Пациент имеет право на внимательное неуважительное отношение...».
Социальные, моральные, юридические проблемы умирающих, «детей из пробирки», добровольцев, на которых испытывается новое лекарство, имеют нечто общее. Например, у здорового человека функция легких осуществляется таким образом, что мы специально не задумываемся, как это происходит. У больных же, которым применяется аппарат «искусственные легкие», они работают эффективно при условии детального изучения функции дыхания. Суть аппарата-протеза - то, что он есть «как бы легкие». Подобно этому подавляющая масса людей ежедневно реализует свои «естественные неотъемлиемые права человека», однако никогда не читала «Всеобщую декларацию прав человека». Другое дело — проблемные ситуации, которые требуют своего рода «протезирования гарантии прав человека».
В России большинство врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, исповедуя убеждение этической оправданности в условиях врачеваниядоктрины «снятой (спасительной) лжи». В среде отечественных онкологов, гематологов (гораздо глубже осознающих значение информирования больного) только наметилась тенденция сообщать пациенту диагноз тех видов рака, болезней крови, которые неплохо поддаются лечению.
Проблема «информированного согласии» - права на согласие перед началом лечения — является одной из центральных в биоэтике, где ее нормативное содержание получило детальную разработку. Названное право стало источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. С формально-логической точки зрения согласие на лечение и отказ - один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения: согласие — область преимущественно мотивов поведения, а отказ уже поступок.
Особая роль понятий «информированное согласие» и «отказ от лечения» определяется не только распространением правозащитных действии на здравоохранение, но и важностью проблемы ятрогении (болезней, вызванных врачом). Достаточно указать на такой ятрогенный фактор, как неоправданное либо нерациональное применение многих лекарств, чтобы увидеть, что в медицине XX в. заповедь «не навреди» более актуальна, чем во времена Гиппократа. То же относится и к старой медико-этической максиме «никогда лекарство не должно быть горше болезни» (например, побочные эффекты электросудорожной терапии, используемой при тяжелых психических заболеваниях, переломах позвонков, вывихах суставов).
Прогресс медицины невозможен без постоянно проводящихся клинических испытании и медико-биологических экспериментов на человеке. Объективное знание — фундаментальная общественная ценность и потому может служить оправданием возможного риска для телесного и социального благополучия людей, выступающих в роли объектов исследования. Вместе с тем, сколь бы ни была высока ценность такого знания, она во всех случаях должна быть соизмерима с не менее существенными ценностями, отраженными в принципах уважения человека как личности, благотворительности и милосердия, справедливости, солидарности.
Не менее драматична и сложна философская проблема эвтаназии. То, что каждый человек имеет право на жизнь, очевидно, но современная техника позволяет очень долго поддерживать умирающего человека на грани жизни и смерти. Возникла нравственная проблема: имеет ли человек право на смерть? Разрешается ли врачу рисковать, используя новый препарат или новый прибор, чтобы продлять на день или год жизнь пациента, или эксперименты над живыми людьми аморальны? Стоит ли продолжать искусственно поддерживать жизнь находящегося и безнадежном состоянии человека? Нужна и сама жизнь неполноценному младенцу с врожденными психическими и физическими пороками? Все эти вопросы чрезвычайно актуальны для современной медицины.
В свете рассматриваемых проблем жизни и смерти естественно возникает вопрос о правомерности лишения жизни из милосердия. Ее моральный аспект неоднократно обсуждался в философии разных эпох. Описано немало случаев убийства тяжелораненого пли больного но его просьбе, чтобы избавить от мучении.
Напомним, что в 20-е гг. XX в. в Уголовном кодексе РСФСР была даже статья, освобождавшая от уголовного наказания за умышленное убийство, совершенное из сострадания по настоянию убитого. Но современное законодательство не решает такой проблемы. Это вопрос сложный, вызывающий споры. Право на эвтаназию - добровольную безболезненную смерть, как считают некоторые медики, может иметь человек, находящийся в безвыходной ситуации, вызванной, например, неизлечимой и мучительной болезнью.
В юридической литературе высказывалось мнение, что право на эвтаназию должно включать как право больного быть усыпленным, так и отказ от реанимации, чтобы сократить предсмертные страдания. В первом случае проводится активная эвтаназия, которую называют методом «наполненного шприца», во втором пассивная, пли метод «отложенного шприца».
Но если согласиться с предоставлением возможности такого права ухода из жизни, то нужен правовой акт, способный регламентировать условия его реализации. И решать такой вопрос может только сам человек, находящийся в здравом рассудке.
Важно видеть и еще одни аспект этой проблемы. Успехи медицины, биофизики, биохимии привели к тому, что в реанимационной палате умирающий человек, оснащенный датчиками, шлангами, капельницами, искусственными органами, компьютерным управлением, может пребывать сколь угодно долго. Поэтому встает серьезная экономическая трудность. День пребывания в такой палате под непрерывным наблюдением обходится довольно дорого государству или родственникам. Таким образом, здесь сталкиваются экономические и нравственные соображения.
Если эвтаназия в законодательном порядке запрещена, это не означает, что общество должно отвернуться от неизлечимо больных. Для них необходимо создавать специальные дома — хосписы (которых уже сегодня много в стране, а за рубежом они практикуются и используются давно), где должны работать не только медики, а люди других специальностей, которые помогут пациентам прожить их последние дни. По-настоящему гуманное общество не должно забывать эту категорию людей.
И еще одно обстоятельство надо иметь в виду, говоря об эвтаназии. Конечно, материальные факторы играют довольно существенную роль, но нравственные законы не могут основываться только на подобных соображениях (дорогом содержании умирающего). Неизбежно должен возникнуть нравственный кодекс общечеловеческой солидарности. Создание его нельзя откладывать: научно-технический прогресс не оставляет времени. Пока в юридической науке нет даже терминов, с помощью которых можно было бы описать все возникающие варианты. Необходимо взглянуть на проблему шире. Рубеж веков — время переосмысления человеком самого себя, своего места в природе и обществе, формирования глобальных этических норм. Можно верить, что в человечестве заложены гены любознательности и нет генов самоуничтожения.