Контрацепция (от лат. contracepcio — противозачатие) является важной составляющей программы планирования семьи. Все существующие в настоящее время контрацептивные средства принято разделять на традиционные и современные. К традиционным относятся барьерные (или механические), спермицидные (или химические), биологические (или ритмические), прерванное половое сношение.
К современным методам принято относить внутриматочную и гормональную контрацепцию.
Методы контрацепции также можно разделить на мужские и женские.
Особым видом современного регулирования рождаемости является добровольная хирургическая стерилизация, которая может быть использована как для мужчин, так и для женщин и характеризующаяся в отличие от всех других методов необратимостью.
Традиционные методы контрацепции, как правило, просты в применении и вызывают минимальное число побочных реакций. Однако контрацептивная эффективность их низкая. В связи с этим в настоящее время все чаще используются высокоэффективные современные методы предупреждения беременности. Но использование современных контрацептивов ограничивается рядом противопоказаний и побочных реакций. Выбор метода контрацепции для каждой конкретной пациентки является непростой задачей и должен осуществляться с учетом многих факторов: возраста, особенностей репродуктивного анамнеза и сексуальной активности, наличия соматических и гинекологических заболеваний, планирования будущих беременностей и др.
Биологический метод
Биологический метод контрацепции основан на периодическом воздержании от половой жизни в дни, близкие к овуляции. Он базируется на следующих принципах:
§ овуляция происходит за 14—15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина здорова, не страдает гинекологическими заболеваниями, пребывает в постоянных условиях окружающей среды);
§ длительность жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины составляет 7—8 дней;
§ период жизнедеяельности яйцеклетки после овуляции coставляет обычно 24 ч.
С учетом приведенных принципов применяется 4 способа контроля фертильности (фертильность — от лат. fertilis — плодородный, что означает способность зрелого организма производить потомство): календарный, температурный, цервикальный и симптотермальный.
Календарный (ритмический) способ предполагает ведение менструального календаря, в котором отмечается продолжительность каждого менструального цикла в течение не менее 8—12 мес. Установив самый короткий и самый длинный менструальные циклы, следует использовать методику вычисления интервала фертильности по специальной таблице или без нее следующим образом: начало фертильного периода определяется вычитанием 18 дней из самого короткого менструального цикла, а конец — вычитанием 11 дней из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл — 26 дней, а самый длинный — 30 дней. В этом случае началом фертильного периода (первый опасный день) следует считать 8-й день цикла (26—18), концом (последний фертильный, уже безопасный) — 19-й день цикла (30—11).
Календарный способ предполагает необходимость длительного полового воздержания или использование в опасные дни других методов предохранения от беременности. Способ неэффективен при нерегулярном менструальном цикле.
Температурный способ основан на определении времени подъема базальной температуры путем утреннего ежедневного ее измерения. День предовуляторного спада базальной температуры является днем наивысшей фертильности. Начало фертильного периода можно получить, отсчитывая от этого дня назад 6 дней. Для определения последнего дня фертильного периода необходимо к дате предовуляторного снижения температуры прибавить 3 дня. Таким образом, при этом способе контрацепции фертильным (опасным) считается практически весь период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней.
Цервикальный способ основан на изменении характера цервикальной (шеечной) слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. В дни, близкие к овуляции (периовуляторный период), слизь становится обильной, светлой, прозрачной и тягучей. 'Ее натяжение между большим и указательным пальцами достигает 8—10 см. В другие (безопасные) дни менструального цикла шеечная слизь отсутствует или наблюдается в небольшом количестве, теряя свою прозрачность и эластичность. Овуляция происходит обычно спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается после этого еще 4 дня.
Симптотермальный способ является многокомпонентным и сочетает в себе элементы всех трех предыдущих (календарного, температурного и цервикального). Кроме того, пациентка должна учитывать такие возможные симптомы, как появление болей внизу живота и скудных сукровичных выделений во время овуляции.
Барьерные методы
Механизм контрацептивного действия барьерных методов основан на предотвращении проникновения спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки) благодаря созданию механического препятствия (барьера). Эти методы могут применяться изолированно, однако более эффективно их использовать в комплексе со спермицидами.
Презерватив (кондом) — единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Он представляет собой тонкий чехол из эластичной, толщиной около 1 мм резины. Длина презерватива составляет в среднем 10 см, ширина — 2—2,5 см.
Скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции, когда его головка не покрыта крайней плотью. Закрытый конец презерватива зажимают между большим и указательным пальцами с тем, чтобы выжать из него воздух, и затем расправляют по всей длине. По окончании полового акта презерватив снимают до расслабления полового члена и выбрасывают.
Презерватив применяется не только как метод контрацепции, но и как эффективный метод защиты от заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа.
Влагалищная диафрагма представляет собой кольцеобразное устройство из латексной резины с колпачком и гибким ободком во внешней кромке. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим женщинам обычно подходят диафрагмы размером 60—65 мм, а рожавшим — 70—75 мм.
Врач или медицинская сестра (акушерка) должны детально проинструктировать женщину, избравшую данный метод контрацепции.
После подбора диафрагмы по размеру и усвоения инструкции женщину необходимо обучить процедуре установки и извлечения диафрагмы. Диафрагма в сжатом виде вводится во влагалище до заднего свода самой женщиной (в положении сидя на корточках или лежа на спине). При этом используются два пальца правой руки, в то время как левой рукой разводятся половые губы. Диафрагма должна быть введет таким образом, чтобы ее задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний ободок касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки. После введения диафрагмы необходимо пальпаторно проверить ее расположение. При обучении процедуре установки щ контрацептива медицинская сестра проводит повторную проверку правильности введения диафрагмы. Извлечение влагалищной диафрагмы следует производить указательным пальцем, подтягивая ее вниз за передний край. Если возникнут трудности, то женщина должна потужиться. После извлечения диафрагму следует вымыть горячей водой с мылом, вытереть и поместить на 20 мин в 50—70 % раствор спирта.
Противопоказанием к применению диафрагмы являются эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития половых органов, опущение стенок влагалища и матки.
Шеечные колпачки имеют форму чашечки, которая надевается на шейку матки. Существует несколько типов и размеров шеечных колпачков, изготовленных из латексной резины, которые подбираются индивидуально в соответствии с формой и размером шейки матки.
Согласно инструкции, введение шеечного колпачка через вход во влагалище осуществляется за счет сжатия краев, а размещение над шейкой матки — за счет наклона колпачка во влагалище. Перед введением колпачка рекомендуется нанести на его внутреннюю поверхность спермицидный крем. Врач или медицинская сестра должны объяснить пациентке, как проверить правильность установки средства. После обучения женщина извлекает колпачок и повторно вводит его самостоятельно, а медицинская сестра проверяет, как она это выполнила. Не рекомендуется пребывание колпачка во влагалище более 4 ч.
В последние годы появились новые виды женских барьерных контрацептивов: контрацептивные губки, влагалищные кольца, одноразовые диафрагмы и диафрагмы, выделяющие спермициды, женские презервативы.
Химические методы
Механизм действия химических средств (спермицидов) основан на способности активного вещества, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Активные ингредиенты спермицидов обладают антибактериальным и антивирусным действием. В состав спермицидов также входит носитель — вещество, обеспечивающее обволакивающий эффект во влагалище и создающее своеобразный барьер вокруг шейки матки.
Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, губок, пенящихся таблеток под разными фирменными названиями: «делфин», «коромекс», «ноноксинол», «ортогинал», «фарматекс» и др.
Спермициды вводят во влагалище за 10—15 мин до полового акта. При каждом последующем половом сношении необходимо дополнительное введение спермицида. Они могут использоваться с презервативами, диафрагмами, колпачками и самостоятельно.
Спермицидным действием обладают также растворы уксусной, борной, молочной кислоты, лимонного сока, которые применяются иногда женщинами с целью контрацепции после полового акта. Однако спринцевания этими препаратами нельзя считать надежным методом контрацепции, поскольку уже через 90 с после полового акта сперматозоиды определяются в маточных трубах.
Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция представляет собой метод предохранения от беременности с помощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК), или внутриматочными средствами (ВМС). Внутриматочная контрацепция является одним из высокоэффективных современных методов предупреждения беременности.
В настоящее время создано более 50 видов ВМС, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме, размерам, включению в их состав медикаментозных и гормональных компонентов (рис).
Все ВМС разделяются на 2 типа. К первому типу относятся инертные (или нейтральные) контрацептивы, изготовленные из полиэтилена, чаще в виде латинской буквы S (петли Липпса). В настоящее время не рекомендуется использовать инертные ВМС, так как они отличаются более низкой эффективностью и высокой частотой экспульсий (изгнания из матки) по сравнению с ВМС более поздних поколений. Ко второму типу относятся медикаментозные ВМС, содержащие медь или гормоны (гестагены). Медьсодержащие ВМС имеют форму буквы Т (Соорег-Т) или иную оригинальную форму (Multiload) и др., при которой на полиэтиленовый контрацептив наматывается медная проволока. Включение серебряного стержня в медную проволоку удлиняет срок использования ВМС. К гормон содержащим ВМС относят Т-образные спирали, ножка которых наполнена гормоном, усиливающим контрацептивный эффект.
ВМС препятствуют процессу оплодотворения и нарушают имплантацию. Механизм их действия окончательно не установлен, в связи с чем существуют разные теории: асептического воспаления, изменения физико-химических свойств эндометрия и слизи цервикального канала, повышения тонуса миометрия, ускорения перистальтики маточных губ.
При решении вопроса о приемлемости ВМС следует учитывать абсолютные противопоказания к использованию этого метода. К ним относятся воспалительные (острые, подострые) и злокачественные заболевания половых органов. Кроме того, имеется ряд относительных противопоказаний (внематочная беременность в анамнезе, миома матки, аномалии развития половой системы и др.), при которых вопрос о применении ВМС решается врачом индивидуально.
 |
ВМС обычно вводят на 4—6-й день менструального цикла. Это позволяет исключить наличие беременности, а также облегчает проведение процедуры, так как в этот период цервикальный канал приоткрыт. При необходимости внутри-маточный контрацептив может быть введен и в другие дни цикла, а также непосредственно после неосложненного искусственного аборта или родов. После родов лучше вводить ВМС не ранее чем через 6 нед, иначе имеет место относительно высокая частота экспульсий.
Для введения ВМС медицинская сестра должна подготовить следующие стерильные инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, корнцанг или длинный пинцет, пулевые щипцы, маточный зонд, ножницы. Кроме того, необходимо иметь дезинфицирующие растворы, стерильные салфетки и тампоны для обработки шейки матки.
Методика введения ВМС
1. В асептических условиях обнажают шейку матки с помощью зеркал, обрабатывают дезинфицирующим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки.
2.Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда.
3.При помощи специального проводника вводят ВМС в полость матки, затем проводник извлекают.
4.Маточным зондом производят контрольное исследование с целью определения правильности расположения ВМС.
5.Подрезают нити ВМС до длины 2—3 см.
6.Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором.
К недостаткам внутриматочной контрацепции относятся такие возможные осложнения, как нарушения менструального цикла, экспульсии ВМС, повышенный риск инфицирования половых органов, перфорация матки.
Удаление ВМС производится по истечении срока их эффективности, а также в случае развития воспалительного процесса или кровотечения.
Для удаления ВМС медицинская сестра должна приготовить влагалищное зеркало с подъемником, корнцанг (с его помощью обычно удаляют ВМС, имеющие нити), маточный крючок (им можно воспользоваться очень осторожно в отсутствие нитей), дезинфицирующий раствор, салфетки, тампоны.
Гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов и является высокоэффективным методом предупреждения беременности. В зависимости от состава и способа применения выделяют следующие виды современных гормональных контрацептивов:
1 Комбинированные эстроген-гестагенные, или оральные, контрацептивы (ОК).
2.Мини-пили (чистые прогестагены).
3.Инъекционные (пролонгированные) контрацептивы.
4.Подкожные имплантаты.
Оральные контрацептивы (ОК) содержат эстрогенный (обычно этинилэстрадиол) и гестагенный компоненты в различном сочетании. Основной механизм их действия основан на гормональном подавлении овуляции. Первые синтетические ОК отличались высокой дозировкой гормонов, в связи с чем их применение создавало риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. В настоящее время синтезировано более 500 разновидностей ОК, которые различаются дозировкой входящих в них компонентов, а также типом гестагена. Современные ОК с низкой дозировкой гормонов (эстрогенный компонент снижен до 30, в некоторых и до 20 мкг) практически не вызывают негативных воздействий на организм женщины. Однако к их использованию существует ряд противопоказаний (системные соматические заболевания, злокачественные новообразования органов половой системы и молочных желез и др., а также наличие таких факторов риска, как курение, ожирение, возраст старше 35 лет и др., которые могут обусловить возникновение осложнений). Поэтому выбор гормональной контрацепции определяется только врачом с учетом возможных противопоказаний к ней и побочных действий.
Различают моно-, двух- и трехфазные ОК. В монофазных препаратах (марвелон, мерсилон, микрогинон, минизистон, силест, фемоден, ярина, логест, линдинет, диане-35, новинет, регулон и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. В двухфазных ОК (антеовин, ригевидон и др.) первые 10 и последующие 11 таблеток отличаются составом и дозировкой входящих в них гормональных компонентов. Трехфазные ОК (триквилар, триновум, милване, трирегол, тризистон, тримерси и др.) состоят из таблеток трех разных со-ставов, которые имитируют колебания уровня яичниковых гормонов, характерные для нормального менструального цикла.
ОК являются наиболее распространенной в мире формой 1гормональной контрацепции. Начинать прием этих препаратов лучше в первый день менструального цикла, так как в этом случае клинический эффект начинается сразу. Обычным режимом использования ОК является трехнедельный прием (21 день) с недельным (7 дней) перерывом, после чего прием повторяют. При постоянном врачебном контроле и в отсутствие противопоказаний здоровые женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет.
Мини-пили (континуин, микролют, экслютон, чарозетта и др.) в отличие от ОК не имеют эстрогенного компонента, содержат только микродозы синтетических гестагенов и принимаются в постоянном режиме. Эти препараты могут использоваться женщинами с экстрагенитальными заболеваниями, поскольку имеют меньше побочных эффектов по сравнению с ОК.
Инъекционные контрацептивы, содержащие только гестагенный компонент, оказывают пролонгированное действие. Наиболее широкое применение среди них имеет препарат депо-провера (медроксипрогестерона ацетат). Инъекции препарата (150 мг) производят внутримышечно 1 раз в 3 мес. Таким образом, всего 4 инъекции обеспечивают контрацепцию на целый год. Депо-провера используется также для лечения некоторых эстрогенозависимых заболеваний.
Подкожные имплантаты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют определенную дозу чистого гестагена, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.
Все разновидности гормональных контрацептивов, содержащих только гестагенный компонент, могут оказывать побочные эффекты: нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, увеличение массы тела и др.
Существует понятие «посткоитальной контрацепции». Оно объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые часы или дни после полового акта предупреждает нежелательную беременность. С целью посткоитальной контрацепции используются гормональные средства (даназол, мифепристон, ОК с высоким содержанием эстрогенного компонента) и внутриматочные контрацептивы. В качестве «аварийной» контрацепции разработаны различные схемы назначения гормональных препаратов. Так ОК (например, ноновлон) с высоким содержанием эстрогенного компонента (50 мкг) назначают по 2 таблетки дважды через 12 ч. Даназол применяется в дозе 600 мг дважды с интервалом 12 ч. Мифепристон (Ru-486) используется однократно в дозе 600 мг. Все эти препараты оказывают эффект при назначении не позднее 72 ч после полового акта. Широко применявшиеся ранее препараты «постинор», «эскапел» в настоящее время не рекомендуются из-за высокой частоты нарушений менструального цикла.
Введение ВМС в течение первых 5 дней после полового акта нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и таким путем обеспечивает посткоитальную контрацепцию.
Хирургическая контрацепция
Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) представляет собой наиболее эффективный, но необратимый метод контрацепции, что ограничивает его применение. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов. Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб, в результате непроходимости которых становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. Женская стерилизация производится путем лапароскопии или мини-лапаротомии в различные периоды, в том числе в первые дни после родов. Стерилизация иногда выполняется при традиционном чревосечении, например во время операции кесарева сечения.
Техника окклюзии маточных труб может быть различной: резекция, лигирование, коагуляция, наложение специальных зажимов (скобок) и колец.
ДХС в нашей стране разрешена с 1993 г.; до этого хирургические вмешательства с целью стерилизации производились исключительно по медицинским показаниям. ДХС может быть проведена лишь при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее двух детей, возраста пациентки не моложе 35 лет и письменного заявления.