Я,__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________
паспорт серии ______ № _________, выдан_____________________________________________,
(орган, выдавший паспорт/дата выдачи)
своей волей и в своем интересе с целью обучения бакалавра (специалиста, магистра) и выполнения учебной программы выражаю согласие Стерлитамакскому филиалу Башкирского государственного университета (далее - Оператор), находящемуся по адресу: г.Стерлитамак, пр. Ленина, д. 47а, на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание и уничтожение) в документальной и/или электронной форме нижеследующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; пол; гражданство; образование; сведения об успеваемости; сведения о здоровье, о занимаемой должности, данные о предыдущих местах работы; доходах; состояние в браке, состав семьи, сведения о ближайших родственниках и членах семьи; паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства; номер телефона; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; сведения о воинском учете; фотография; сведениях о наградах; сведения о социальных льготах и выплатах, на которые я имею право в соответствии с действующим законодательством.
Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении, обеспечения личной безопасности, контроля количества и качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, прохождения безналичных платежей на мой банковский счет.
Формирование Оператором общедоступных источников персональных данных (справочников, адресных книг, информации в СМИ и на сайте организации и т.д.), осуществляется в следующем объеме: фамилия, имя, отчество; рабочий номер телефона и адрес электронной почты; сведения о профессии, должности, образовании; иные сведения, предоставленные мной для размещения в общедоступных источниках персональных данных.
Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом пункта 2 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (ред. от 25.07.2011), в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться Оператором без моего дополнительного согласия.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок обучения и после окончания для хранения личного дела в архиве и может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.
«_____» _________________201__ г.
_____________________________________________________________________________
(подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)
Директору СФ БашГУ
Ковальскому А.А.
студента (-ки)_____курса
________________ формы обучения
(очной, очно-заочной (вечерней), заочной)
______________________________ основа
(платной или бюджетной)
______________________________________________
(наименование направления подготовки (специальности)
______________________________________________
(наименование факультета)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью в род. падеже),
проживающего (-ей) по адресу:
______________________________________________
телефон:______________________________________
e-mail:________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне академический отпуск с «___»________20___г. по «___»________20___г. в связи с ________________________________________
___________________________________________________________________.
(указание причины)
Приложение (документы, подтверждающие необходимость предоставления академического отпуска, при наличии):
1. Заключение врачебной комиссии медицинской организации (для предоставления академического отпуска по медицинским показаниям) на ___ л. в 1 экз.
2. Повестка военного комиссариата, содержащая время и место отправки к месту прохождения военной службы (для предоставления академического отпуска в случае призыва на военную службу) на ___ л. в 1 экз.
3. Документы, подтверждающие основание предоставления академического отпуска (при наличии) на ___ л. в ___ экз.
_____________________ /___________________________________________
(подпись студента) (фамилия, имя, отчество прописью полностью)
«_____» __________201__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:
____________________________________________ _____________/____________
(наименование факультета) (подпись) (И.О. Фамилия)
«____» ______________201__ г.
Директору СФ БашГУ
профессору А.А. Ковальскому
студента (-ки)_____курса
________________ формы обучения
(очной, очно-заочной (вечерней), заочной)
______________________________ основа
(платной или бюджетной)
______________________________________________
(наименование направления подготовки (специальности)
______________________________________________
(наименование факультета)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью в род. падеже),
проживающего (-ей) по адресу:
______________________________________________
телефон:______________________________________
e-mail:________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к обучению в связи с завершением академического отпуска, предоставленного на основании приказа директора филиала Университета № …. от «___»__________20___ г. на период с _________ г. по __________ г.
_____________________ /___________________________________________
(подпись студента) (фамилия, имя, отчество прописью полностью)
«_____» __________201__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО:
____________________________________________ _____________/____________
(наименование факультета) (подпись) (И.О. Фамилия)
«____» ______________201__ г.