I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Ревмокардит
Симптомы через 1-3 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Интоксикация (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита; боли в области сердца тянущего, колющего характера; лихорадка более 38 градусов; гипотония; тахикардия; изменение границ сердца; симптомы левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности; ослабление тонов, приглушение 1-го тона.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ. Симптоматическая терапия в зависимости от клинических проявлений.
Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ
I05-I09 Приобретенные пороки сердца
Общие признаки:
1) бледность; 2) акроцианоз; 3) сердечный горб; 4) шумы.
Митральная недостаточность:
систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона, III тон на верхушке. “Сердечный горб”, акцент II тона над легочной артерией, его расщепление, акроцианоз, увеличение печени; набухание шейных вен; отеки на стопах и голенях.
Митральный стеноз.
Pulsus differens, осиплость голоса - симптом Ортнера, анизокория.
Усиление I тона, диастолический шум; тон открытия митрального клапана; ритм перепела; «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца. “Легочные”: цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла); “Правожелудочковые”: пульсация в эпигастрии; «сердечный горб»; пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины; тенденция к гипотензии.
Выраженный митральный стеноз + небольшая недостат. митрального клапана: систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия.
Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митр. клапана:
типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия.
Аортальная недостаточность:
диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, в 3-4 межреберьях у левого края грудины. Ослабление или исчезновение II тона. I тон ослаблен. Пресистолический шум Флинта на верхушке. Систолический шум во втором межреберье справа. “Левожелудочковые:” усиленный и разлитой верхушечн. толчок вниз и влево. Смещение влево лев. границы. “Сосудистые:” Бледность; САД повышено, ДАД понижено (может до 0); пульс высокий и скорый; симптомы легочной гипертензии; пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий.
Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:
в том числе, симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца), симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании).
Аортальный стеноз:
“Клапанные:” систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий). Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I тона. Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке. “Левожелудочковые:” усиление верхушечного толчка (влево вниз). Расширение границ сердца кнаружи
“Сосудистые:” Бледность кожных покровов. Снижение САД. Малый медленный пульс.
Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:
1. Стенокардия. 2. Обмороки.
3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс.
Трикуспидальная недостаточность:
систолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания). Систолическая пульсация печени. Положительный венный пульс.
---------------------------------------------------------------------------------------
Классификация недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности - СН)
I - скрытая СН, проявляется только при физ. нагрузке (одышка, утомляемость, сердцебиение)
IIA - умеренные признаки СН, застойные явления в одном круге, умеренные отеки ног
IIБ - резко выраженные явления СН, глубокие нарушения гемодинамики, застой в обоих кругах, выраженные отеки
III - крайне выраженные нарушения необратимые изменения в органах и тканях.
---------------------------------------------------------------------------------------
ПОМОЩЬ:
Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозах, а также при САД ниже 90 мм рт ст.
Придать положение с высоко поднятым изголовьем.
При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких):
Нитроглицерин 0,0005 1-2 таблетки под язык или
Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта. Ингаляция кислорода с парами спирта. Катетеризация вены.
Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или
Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час.
Морфин 10 мг/мл – 0,5-1 мл в/в дробно. ЭКГ. Пульсоксиметрия.
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом
Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ
При САД более 130 мм рт ст:
Дроперидол 2-3 мл в/в;
Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в болюсом.
При САД менее 90 мм рт ст:
Добутамин 250 мг или
Допамин 200 мг в 250 мл физ. р-ра 5-10 мкг/кг/мин.
При тахисистолической форме мерцания предсердий:
Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в медленно или
Метопролол (Беталок) до 5 мг в/в или
Верапамил (Изоптин) 5 мг в/в.