G90.9 Другие расстройства вегетативной нервной системы (ВСД)
Факторы, способствующие возникновению ВСД (внешние факторы): острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения; инфекции (тонзиллогенная, вирусная); физические и химические воздействия (вибрация, ионизирующее излучение, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации); смена климата; злоупотребление алкоголем; табакокурение; частое употребление кофеина; переутомление.
Синдром вегетативной дисфункции объединяет симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы, имеющие генерализованный, системный или локальный характер, проявляющиеся перманентно или в виде пароксизмов (вегетативно-сосудистых кризов), с неинфекционным субфебрилитетом, склонностью к температурной асимметрии.
Симпатикотония (симпатикоадреналовый криз). Тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги. При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледности лица, артериальное давление повышается до 150/90-180/110 мм.рт.ст., пульс учащается до 110—140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, иногда температура тела повышается до 38-39 °C.
Ваготония (вагоинсулярный криз). Брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии. Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, отмечается миоз, урежение пульса до 45-50 уд/ми, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст.
Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов, типичных для кризов, либо поочередным их проявлением. Также могут быть: красный дермографизм, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.
Синдром психических нарушений — поведенческие и мотивационные нарушения — эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается. При диагностике важно дифференцировать соматоформную вегетативную дисфункцию, при которой нет психических нарушений, и ипохондрическое расстройство, тоже считающееся соматогенным неврозоподобным состоянием, а также паническое расстройство и фобии, другие нервные и психические заболевания.
Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром — быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.
Гипервентиляционный (респираторный) синдром — это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам.
Нейрогастральный синдром — нейрогастральная аэрофагия, спазм пищевода, дуоденостаз и другие нарушения моторно-эвакуационной и секреторной функций желудка и кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.
Кардиоваскулярный синдром — кардиалгии в левой половине грудной клетки возникающие при эмоциональной, а не при физической нагрузке, сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется короналитиками. Колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы. На ЭКГ и при велоэргометрии выявляются чаще всего синусовые и экстрасистолические аритмии, нет признаков ишемии миокарда.
Синдром цереброваскулярных нарушений — головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам. В основе их развития лежат церебральные ангиодистонии, патогенетической основой которых является дисрегуляция тонуса сосудов мозга гипертонического, гипотонического или смешанного характера. У части больных с упорным цефалгическим синдромом имеет место нарушение тонуса не только артериальных, но и венозных сосудов так называемая функциональная венозная гипертензия.
Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений — тканевые отеки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат изменения сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.
КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Наиболее распространенная форма – ВСД кардиального типа.
Кардиалгический синдром встречается почти у 90 % больных. Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизмов самовнушения либо условного рефлекса. Может быть формой зависимости от психоактивных веществ (например, валокордина и других барбитуратов). Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором — нет. Сложнее дифференцировать функциональную кардиалгию и стрессовую кардиомиопатию.
Тахикардический синдром характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже — понижение тонуса блуждающего нерва. Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чём убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности — 50—75 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140—150 ударов в минуту.
Брадикардический синдром предполагает замедление биений сердца до 60 в минуту и менее вследствие снижения автоматизма СА-узла, обусловленного увеличением тонуса блуждающего нерва. Критерием синусовой брадикардии следует считать урежение частоты сокращений до 45—50 ударов в минуту и менее. Брадикардический вариант встречается гораздо реже. При более выраженной брадикардии возможны жалобы на головные и прекардиальные боли, головокружение при быстром разгибании туловища или переходе в ортостаз, склонность к предобморочным и обморочным состояниям. Определяются и другие признаки вагоинсулярного преобладания: плохая переносимость холода, избыточная потливость, холодный гипергидроз ладоней и стоп, цианоз кистей рук с мраморным рисунком кожи, спонтанный дермографизм. На ЭКГ возможно появление «гигантских» («вагусных») зубцов Т в грудных отведениях, особенно в V2—V4.
Аритмический синдром. У больных с ВСД в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже — наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко — пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий. Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами легкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействиями на сердце (остеохондроз, патология желчного пузыря), гиперфункцией щитовидной железы.
Гиперкинетический кардиальный синдром представляет собой самостоятельную клиническую разновидность ВСД. Характерна гемодинамическая триада: 1) увеличение ударного и минутного объёмов сердца, намного превосходящих метаболические потребности тканей; 2) увеличение скорости изгнания крови из сердца и 3) компенсаторное падение общего периферического сосудистого сопротивления.
ПОМОЩЬ:
Глицин 0,2-0,4 с/л
При гипотонии:
Кофеин-бензоат натрия 20%-1 мл в/м
При тахикардии, гипертензии:
Анаприлин 10-40 мг с/л, внутрь
Корвалол 30-50 капель внутрь
При головной боли:
Спазмалин 5 мл в/в
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Состояние эмоционального стресса
R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное
Жалобы на страх, тревогу, пониженное настроение.
Стрессовая ситуация в анамнезе. Прием корвалола, валокордина, валидола и тп. до приезда СМП.
Симптомы вегетативной дисфункции. Тахикардия или, экстрасистолия. Повышение АД. Сухость во рту. Ускорение частоты дыхания, прерывистость дыхания. Гиперемия или бледность кожи, гипергидроз (повышенное потоотделение). Расширение зрачков. Брадикардия, тошнота, повышенное слюноотделение, рвота, снижение артериального давления. Урчание кишечника, жидкий стул.
Страдальческое выражение лица, напряжение жевательных мышц, обеспокоенный взгляд. Растерянность, суетливость, двигательное беспокойство, кричит, плачет. Гиперемия, отечность век. Хаотичность движений, частая смена поз. Вялость движений, заторможенность, пассивность позы. Вздрагивание, тремор рук, мелкие бесцельные движения (теребит край одежды, перебирает носовой платок, барабанит пальцами, кусает ногти).
Примеры диагнозов
Состояние эмоционального стресса или реакция на психотравмирующую ситуацию.
Вегетососудистая дистония - G90.8 или G90.9 (АД должно быть повышено или понижено).
Артериальная гипертензия, кризовое течение - i11.9 (с указанием в анамнезе на перенесенную стрессовую ситуацию).
ПОМОЩЬ
Глицин сублингвально. А также другие седативные средства, имеющиеся у больного (Настойка или экстракт Валерианы, Корвалол, Валокордин, Настойка Пустырника, настойка Пиона и тп.)
Диазепам (при необходимости) 10 мг в/м
Коррекция АД (гипотензивные средства; аналептики или психостимуляторы)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Болезни внутреннего уха
H81.1 Болезнь Меньера
Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, звон, шум в ушах.
В анамнезе травма головы, уха, сосудистые заболевания, воспалительные заболевания внутреннего уха.
Периодические приступы системного головокружения, тошноты, рвоты. Потливость, повышение или снижение АД, нарушение координации, равновесия.
H81.2 Доброкачественное пароксизмальное (позиционное) головокружение
Заболевание внутреннего уха. Причиной могут быть отолиты в полукружных каналах.
Внезапные кратковременные (обычно 30 секунд) приступы системного головокружения, возникающие в определенном положении головы, при переворачивании в кровати, наклонах головы, разгибании и сгибании шеи.
H81.3 Вестибулярный нейронит
Поражение вестибулярного нерва (инфекционно-аллергический или вирусный фактор). Тяжелые приступы системного головокружения. Нистагм, вестибулярная атаксия. Неустойчивость в позе Ромберга, отклонение в одну из сторон.
ПОМОЩЬ:
При рвоте:
Диазепам 5-10 мг в/в
Метоклопрамид 10 мг в/в
Тактика
Актив в ОКМП
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
G70 Миастенический криз
Причина кризов – нерегулярный приём прозерина и других антихолинэстеразных препаратов, ОРВИ и другие инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перенапряжения, начало менструаций.
Двоение в глазах, опущения век, слабость в жевательной и мимической мускулатуре, мышцах проксимальных отделов конечностей, позднее - в дыхательной мускулатуре. Состояние хуже к вечеру, улучшается после отдыха и сна.
Дифференциальный диагноз - с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
ПОМОЩЬ:
Галантамин (Нивалин) 1-2 мл в/в
Ингаляция кислорода
Пульсоксиметрия
При нарушениях дыхания:
Перед интубацией: Катетеризация вены
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Кетамин 1 мг/кг в/в
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. При нарушениях дыхания для фельдшерских бригад – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Миелопатия