Лихорадка неясного генеза - повышение температуры тела выше 38,3 С в течение более 3 недель при отсутствии выявленной причины после однонедельного интенсивного диагностического поиска. (Нормальная температура при измерении в полости рта и прямой кишке - до 37,3 С).
Анамнез. Наличие хронических заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет, гемобластозы, нейтропения, заболевания печени). Регулярный прием лекарственных средств (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Перенесенные операции (протезирование тазобедренного сустава, клапанов сердца).
Эпидемиологический анамнез. Пребывание в районах, эндемичных по инфекциям (подозрение на паразитозы). Внутривенное употребление наркотиков (риск бактериального эндокардита, вирусного гепатита).
Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)
Перемежающаяся лихорадка – с чередованием нескольких суток лихорадки, с падением температуры более чем на 1 градус С, затем возобновление лихорадки (при малярии).
Ремиттирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры более 1 градуса С (при гнойной инфекции, злокачественных новообразованиях).
Волнообразная лихорадка с чередованием периодов постоянной или ремиттирующей лихорадки с периодами нормальной температуры (при хр. бруцеллезе, лимфогранулематозе).
Постоянная лихорадка (при инфекциях, особенно вирусных).
Объективный осмотр
Кожа: петехиальные высыпания (при менингококковой инфекции);
пузырьковые высыпания (при стафилококковом или гонококковом сепсисе);
мигрирующая эритема (при лаймском боррелиозе).
Лимфоузлы: увеличенные лимфоузлы (лимфаденит, лимфома).
Сосуды: гиперемия и болезненность кожи над расширенными венами (тромбофлебит);
плотные и болезненные височные артерии (при гигантоклеточном артериите).
Суставы: распухание и болезненность (артрит, артроз).
ЛОР-органы: болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух (синусит).
Гнойные налеты на миндалинах (тонзиллит). Осмотр барабанной перепонки, ее гиперемия, перфорация, боль при надавливании на козелок у детей (отит).
Молочные железы: пальпаторное выявление опухоли, болезненность, выделения из сосков (мастит).
Легкие: влажные хрипы, ослабление дыхания (пневмония, плеврит).
Сердце: шум при аускультации (возможен бактериальный эндокардит)
Живот: увеличение органов, болезненность при пальпации, обнаружение опухолевидного образования. Болезненность при поколачивании в проекции почек.
Урогенитальная зона: У женщин. Выделения из влагалища, увеличение придатков матки, болезненность при пальпации низа живота.
У мужчин. Выделения из уретры, увеличение предстательной железы, яичек, их болезненность.
Прямая кишка: патологические примеси в стуле, патологические образования при обследовании per rectum.
Возможные заболевания
Инфекции
Бактериальные инфекции (абсцессы, инфекция мочевых или желчных путей, сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез, лаймский боррелиоз, бруцеллез, остеомиелит, брюшной тиф, паратифы, синусит, лакунарная или фолликулярная ангина).
Вирусные и хламидийные инфекции, риккетсиозы (инф. мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, Ку-лихорадка, орнитоз).
Протозойные инфекции (малярия, токсоплазмоз, амебиаз).
Злокачественные новообразования
Гемобластозы (лейкозы, лимфомы и лимфогранулематоз).
Солидные опухоли (почки, печени, поджелудочной железы, желудка, легкого).
Иммунные болезни
Лекартвенная аллергия. Ревматические болезни (острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, гигантоклеточный периартериит и ревматическая полимиалгия). Саркоидоз. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Синдром хронической усталости.
Симуляция, аггравация.
Исключение следующих распространенных заболеваний:
Пневмония (рентгенография грудной клетки, аускультация)
Инфекция мочевых путей (анализ мочи)
Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа)
Консультация специалистов
Гинеколог (органы малого таза у женщин), невролог (подозрение на менингит - спинномозговая пункция), гематолог (подозрение на гемобластоз - пункция костного мозга), онколог (выявление очаговой патологии и биопсия), инфекционист, ревматолог.
Неотложная помощь
Лихорадка с температурой менее 38 градусов не требует лечения. При лихорадке более 38 градусов лечат основное заболевание, дают обильное питье, назначают парацетамол 20 мг/кг внутрь однократно, затем по 15 мг/кг каждые 6 часов. Ацетилсалициловую кислоту детям не назначают во избежание синдрома Рея.
«Руководство по первичной медико-санитарной помощи» «ГОЭТАР-Медиа»
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А48.3 Инфекционно-токсический шок
- систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст (у детей снижение АД на 20% от нормы);
| Уровень артериального давления у детей | |||||
| Возраст | Норма | Уровень САД, меньше на 20% от нормы | Возраст | Норма | Уровень САД, меньше на 20% от нормы |
| Новорожд. | 70 / 40 | 5 лет | 100 / 58 | ||
| 3 мес. | 85 / 40 | 6 лет | 100 / 60 | ||
| 6 мес. | 90 / 55 | 8 лет | 100 / 65 | ||
| 1 год | 92 / 55 | 10 лет | 105 / 70 | ||
| 2 года | 94 / 56 | 12 лет | 110 / 70 | ||
| 4 года | 98 / 56 | 14 лет | 120 / 70 |
- нарушение сознания;
- олигурия;
- ЧДД больше 20 в 1 минуту;
- число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;
- температура тела выше 38 С или ниже 36 С;
- наличие очага инфекции (не всегда).
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
В/в введение Натрия хлорида 0,9% 500-1000 мл или ГЭК 6% 500 мл.
Преднизолон 90-120 мг (5-10 мг/кг) или Дексаметазон 12-16 мг (0,6 мг/кг) в/в.
При недостаточном эффекте:
Норадреналин (Норэпинефрин)16 мг в 250 мл физ. раствора 0,5-5 мкг/кг/мин или
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 15-25 мкг/кг/мин в/в капельно.
Детям
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода FiO2 1,0
Глюкометрия
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 5-10 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/в.
Натрия хлорид 0,9% - 15-20 мл/кг в/в болюсно, далее 40 мл/кг/час
При отсутствии стабилизации состояния в течение 20 минут:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 15-25 мкг/кг/мин в/в капельно или
Эпинефрин 0,5-1 мг/кг/мин в/в.
При недостаточном эффекте (для реаним. бригады):
Норадреналин (Норэпинефрин) 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в (вводить только через центральный венозный катетер).
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Пропофол 2 мг/кг в\венно (для реанимационных бригад)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ОРВИ, грипп
ОРВИ (J06.9 ОРВИ, неуточненная)
Жалобы. Озноб, общая слабость, ломота в теле; катаральные явления: насморк, слизистые выделения из носа, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель или кашель с мокротой.
Объективно. Гипертермия. Серозно-слизистые выделения из носа. Гиперемия слизистой глотки, отсутствие налетов на миндалинах и хрипов в легких (жесткое дыхание).
Грипп (J11 Грипп, вирус не идентифицирован)
Жалобы. Озноб, общая слабость, ломота в теле, боль в мышцах, боль в глазных яблоках при взгляде на источник света, головная боль; першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель (трахеит).
Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным гриппом или с внезапно заболевшим лихорадящим больным в течение предполагаемого инкубационного периода (1-3 дня). Пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гриппом.
Объективно. Острое начало заболевания, резкое повышение температуры тела (38-40 С) в течение нескольких часов, в течение суток. Выраженная интоксикация. Гиперемия лица, слизистой зева, инъекция склер.
При тяжелой форме могут быть менингеальные симптомы (явления менингизма) и геморрагический синдром (петехиальная сыпь на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровохарканье).
Осложнения
Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких.
Отек-набухание головного мозга.
Вторичные инфекции: пневмонии, синуситы, отиты. Обострение имеющихся хронических заболеваний.
Инфекционно-токсический шок: систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., нарушение сознания, олигурия, ЧДД больше 20 в 1 минуту, ЧСС более 90 в 1 минуту, температура тела выше 38 С или ниже 36 С.
ПОМОЩЬ:
ОРВИ: лечения не требует.
грипп: пульсоксиметрия.
При температуре выше 38 С:
Физические методы охлаждения
Взрослым:
Парацетамол 0,5 (500 мг) внутрь или
Кеторолак 30 мг в/в или в/м
Детям:
Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или в свечах или
Метамизол натрия (Анальгин) 10 мг/кг в/м
Хлоропирамин 0,1 мл/год жизни в/м
При бледной гипертермии:
Дротаверин 0,1 мл/год жизни в/м
При судорогах:
Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/м или 0,2 мг/кг в/в
При гриппе Анальгин и Аспирин противопоказаны
Противосудорожная терапия при отсутствии судорог не показана
Тактика
Актив в ЛПУ.
Госпитализация требуется
у взрослых: беременные при средней степени тяжести и тяжелом течении; больные с тяжелым течением; больные с осложнениями; дети со стенозом гортани; больные из организованных коллективов.
у детей: возраст до 1 месяца, дети с отягощенным преморбидным фоном, при судорогах.
При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ (в ОКМП - детям), беременным дополнительно - в ЖК.
При осложнениях у взрослых (нарушении сознания, ЧДД более 24 в мин., сатурацией < 92%, кровохаркании), у детей (адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от еды):
Взрослые:
Ингаляция кислорода. Катетеризация вены
Полиионные растворы 500 мл в/в капельно 20 кап. в мин.
Аскорбиновая кислота 5%-5 мл (250 мг) в/в
Детям:
Полиионные растворы или Натрия хлорид 10 мл/кг/час.
Преднизолон 2 мг/кг в/в
Пульсоксиметрия. Оксигенотерапия FiO2 0,5
При инфекционно-токсическом шоке:
См. ИТШ
Тактика
Госпитализация. При отказе – актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Основные препараты для лечения гриппа.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЧСС, ЧД, АД у детей
| возраст | примерный вес | ЧД границы нормы | ЧСС границы нормы |
| 1 месяц | 4 кг | 20-40 | 100 (130) 150 |
| 6 месяцев | 7 кг | 20-40 | 90 (120-125) 130 |
| 1 год | 10 кг | 20-30 | 80 (110-120) 130 |
| 3 года | 14 кг | 20-30 | 70 (100-110) 130 |
| 5 лет | 20 кг | 20-30 | 70 (100) 130 |
| 7 лет | 25 кг | 20-30 | 70 (80-95) 120 |
| 10 лет | 33 кг | 12-20 | 60 (78-80) 100 |
| 12 лет | 40 кг | 12-20 | 60 (75-82) 100 |
| 15 лет | 50 кг | 12-20 | 60 (72-78) 100 |
| взрослые | 60-80 кг | 12-20 | 60 (65-75) 100 |
Дозы лекарств у детей при ОРВИ
Ксилометазолин интраназально:
детям старше 2 лет по 1-2 кап. в каждый нос.ход 3-4 раза в сутки.
Нафазолин и тетризолин интраназально:
детям старше 2 лет - 1-2 кап. 0,025% р-ра в кажд. нос.ход 4-6 раз в сутки;
детям с 6 лет - по 2 кап. 0,05% р-ра в каждый нос.ход 4-6 раз в сутки.
Оксиметазолин интраназально:
новорожд. по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый нос. ход 2 р. в сутки;
детям старше 5 мес. - 1-2 кап. в кажд. носов. ход 2 раза в сутки;
детям старше 1 года - 1-2 кап. 0,025% р-ра 2 раза в сутки;
детям старше 6 лет - 1-2 кап. 0,05% р-ра 2 раза в сутки.
Фенспирид (эреспал) детям до 12 лет в растворе из расчета 4 мг/кг в сутки (2-3 раза в день)
~ ~ ~
НУРОФЕН: при температуре 38 С детям до 1 года или при температуре 38,5-39 С детям старше 1 года в виде суспензии: 3-6 мес – 2,5 мл не более 3 раз в сутки; 6 – 12 мес – 2,5 мл 3-4 раза в сутки; 1-3 года – 5 мл 3 раза в день.
Хлоропирамин (супрастин), Прометазин (пипольфен) 3 раза в сутки:
до 3 лет - 0,005; детям до 5 лет - 0,01; старше 5 лет - 0,03-0,05.
~ ~ ~
АРБИДОЛ
Детям с 2 до 3 лет назначают сироп.
С 3 лет внутрь, до приема пищи. Разовая доза: 3-6 лет – 50 мг 4 раза в день;
6-12 лет – 100 мг 4 раза в день 5 дней;
старше 12 лет – 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней.
Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально: 1-3 капли в каждую половину носа каждые 2 часа в теч. 2-3 суток.
Интерферон альфа-2 (виферон) ректально: по 150 тыс МЕ детям до 5 лет; по 500 тыс МЕ детям 5 лет и старше 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 2-3 дня, если есть необходимость, прием виферона повторяют 1 свеча 2 раза в сутки 1 день (4-6 таких курсов).
ОРВИРЕМ (сироп)
1-3 года: 1-й день по 10 мл 3 раза в день, во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в день, на 4 день – по 10 мл 1 раз в день;
3-7 лет: 1-й день по 15 мл 3 раза в день, 2-3 день – по 15 мл 2 раза в день, 4-й день – 15 мл 1 раз в день.
Римантадин детям старше года внутрь 5 мг/кг в сутки (не более 15 мг/кг) в 2 приема в течение 5 дней.
Римантадин альгинат сироп 2% внутрь детям старше года:
1 день - 10 мг 3 р в сутки; 2 и 3 день - 10 мг 2 раза в сутки; 4-5 день 10 мг 1 раз в сутки.
ТАМИФЛЮ
Детям старше 1 года суспензия для приема внутрь.
Детям весом менее 15 кг – 30 мг; детям весом 15-23 кг – 45 мг; детям весом 23-40 кг – 60 мг; детям весом более 40 кг – 75 мг;
детям старше 12 лет – 75 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.
ЭРГОФЕРОН (таблетки)
С 6 мес. Первые 2 часа каждые 30 минут, затем в течение первых суток еще три приема через равные промежутки времени. Со 2-х суток и далее – по 1 таб.3 раза в день до полного выздоровления (детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет таблетку растворяют в 10-15 мл кипяченой воды комн. температуры).
~ ~ ~
Фузофунгин (биопарокс) старше 2,5 лет: 2-4 ингаляции в каждый носовой ход и полость рта 3-4 раза в сутки. (5-7-10 дней).
СУПРАКС
6-12 мес – 2,5-4 мл на 1-2 раза в сутки; 2-4 года – 5 мл на 1-2 раза в сутки;
5-11 лет – 6-10 мл на 1-2 раза в сутки; старше 12 лет – 400 мг на 1-2 раза в сутки.
БРОМГЕКСИН (внутрь)
До 2 лет – 2 мг; 2-6 лет – 4 мг; 6-14 лет – 8 мг; старше 14 лет – 8-16 мг 3 раза в сутки.
МАКРОЛИДЫ
Спирамицин до 12 лет 15 000 ЕД/кг, старше 12 лет 500 тыс ЕД 2 раза в сутки;
Рокситромицин до 12 лет 5-8 мг/кг, детям старше 12 лет 0,25-0,5 2 раза в сутки;
Азитромицин до 12 лет 5 мг/кг, старше 12 лет по 500 мг 1 раз в сутки 3-5 дней (в первые сутки двойная доза)
Кларитромицин до 12 лет 7,5-15 мг/кг, старше 12 лет по 0,5 2 раза в сутки.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Лечение и экстренная профилактика гриппа у взрослых
Осельтамивир (Тамифлю)
75 мг х 2 раза в день (150 мг в сутки) в течение 5 дней - лечение.
75 мг х 1 раз в сутки в течение 10 дней - профилактика.
Занамивир (Реленза)
2 ингаляции по 5 мг х 2 раза в день (суточная доза - 20 мг) (в первый день интервал между ингаляциями - 2 часа) в течение 5 дней - лечение
2 ингаляции по 5 мг х 1 раз в день в течение 10 дней - профилактика
Ингавирин
90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней - лечение
90 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней - профилактика
Арбидол
200 мг х 4 раза в день (суточная доза - 800 мг) в течение 5-7 дней - лечение
200 мг х 1 раз в день в течение 10-14 дней - профилактика
Рекомбинантный альфа-2b интерферон (Виферон)
500 000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 5 дней
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Дифтерия
А 36.0 Дифтерия глотки