Осмотр необходимо начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).
При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опьянении служат следующие признаки.
■ Результаты определения концентрации алкоголя в крови.
■ Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Алкометрия.
ПОМОЩЬ:
В случае комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи с последующей санацией трахео-бронхиального дерева, или применение ларингеальной трубки, или применение воздуховода. ИВЛ / ВВЛ.
Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.
Термометрия при подозрении на общее охлаждение.
Промывание желудка через зонд.
Катетеризация вены.
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.
Тиамин (Витамин В1) 100 мг в/в;
Пиридоксин (Витамин В6) 150 мг в/в;
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в или
Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно;
Реамберин 500 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту (после восстановления адекватного дыхания).
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.
Тактика
■ При обнаружении пациента на улице или в общественном месте в состоянии среднетяжелой или тяжелой степени алкогольного опьянения (пациент не может подняться на ноги) – доставка в стационар (наблюдение терапевта или реаниматолога до вытрезвления).
(Диагноз в карте вызова и сопроводительном листе – «Признаки алкогольного опьянения (средней) тяжелой степени»).
■ Если пациент способен передвигаться с посторонней помощью и у него не выявляются признаки травм – возможна доставка домой с передачей родственникам. (При этом в карте вызова помечается «Ушел самостоятельно с места вызова»).
■ Если пациент в состоянии АО совершает противоправные действия, хулиганит - вызов сотрудников полиции.
■ При сопутствующих признаках травмы – транспортировка в травматологическое отделение (при необходимости в сопровождении сотрудника полиции).
При отказе от госпитализации – актив только при вызове на квартиру.
а) при случайных отравлениях - актив на ОКМП через 2 часа
б) При суицидальных отравлениях - консультация психиатра.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).
■ Обеспечение покоя и сна.
■ Обращение к наркологу по месту жительства.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отравлениях (см. статью «Отравления»).
■ Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнетения ЦНС).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Токсическое действие лекарств при одновременном приеме вместе с алкоголем (этиловым спиртом) или дисульфирамом.
Алкогольно-антабусная реакция (тетурам-алкогольная реакция)
Т50.6 Отравление средствами для лечения алкоголизма, облегчающими отвыкание от алкоголя
Прием тетурама (антабус, дисульфирам) вместе с этиловым спиртом.
Торможение активности альдегид-дегидрогеназы - фермента, разрушающего ацетальдегид. После 3 дней и более приема дисульфирама в случае употребления алкоголя уровень ацетальдегида в крови в течение 10-20 мин возрастает в 5-10 раз и возникает тягостная дисульфирам (тетурам)-алкогольная реакция
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Интоксикация развивается, как правило, после приёма алкоголя на фоне предшествующего лечения тетурамом. Характерны жалобы на чувство страха, озноб, затруднённое дыхание, сердцебиение, ощущение жара в лице, приливы крови к голове, тошноту, покраснение кожи, появление сыпи. Вегетососудистая реакция проявляется гиперемией кожи (эритема), тахикардией, учащением дыхания, рвотой. При тяжёлой реакции отмечают резкую бледность, цианоз, нарушение ритма сердца, резкое снижение артериального давления (коллапс).
ПОМОЩЬ
Декстроза 40 мл 40% р-ра
Аскорбиновая кислота 5 мл 5% р-ра
Гидрокарбонат натрия 400 мл 3% р-ра.
Инфузионная терапия аналогичная таковой при экзотоксическом шоке.
Тактика
При тяжёлой форме поражения пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.
ДРУГИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ
Лекарственное средство+тетурам
Изониазид + тетурам: нарушение поведения и координации.
Метронидазол + тетурам: делириозные расстройства, спутанность сознания.
Фенитоин + тетурам: существенный и быстрый подъем уровня фенитоина в плазме с токсическими симптомами.
Варфарин + тетурам (и другие пероральные антикоагулянты): опасность кровотечения (снижение метаболизма варфарина в печени). Рекомендуется более частый контроль концентрации варфарина и корректировка дозы антикоагулянтов во время назначения дисульфирама и в течение 8 дней после его отмены.
Теофиллин + тетурам: дисульфирам ингибирует метаболизм теофиллина, поэтому доза теофиллина должна быть скорректирована (сниженная дозировка).
Бензодиазепины + тетурам: потенцирование седативного эффекта за счет ингибирования их окислительного метаболизма (особенно хлордиазепоксида и диазепама). Дозировка бензодиазепина должна быть скорректирована.
Трициклические антидепрессанты + тетурам: возможно усиление реакции непереносимости алкоголя.
Лекарственное средство+алкоголь
Изониазид, тетрациклин, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы + алкоголь: усиление гепатотоксичности.
Хлорпропамид, левомицетин, метронидазол, фуразолидон + алкоголь:реакция по типу тетурам-алкогольной.
Клофелин, резерпин, метилдопа, нитроглицерина + алкоголь: опасные для жизни коллапсы с ослаблением коронарного кровообращения.
Гипотиазид, фуросемид + алкоголь: ортостатическая коллапс, обморок.
Антидепрессанты усиливают угнетающее действие алкоголя, в то время как антидепрессивный эффект в сочетании с ним не достигается.
Транквилизаторы + алкоголь: избыточная седация.
Гормональные препараты гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез + алкоголь: повышение токсичности алкоголя.
Стероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные средства + алкоголь: риск развития язвы желудка и желудочных кровотечений.
Н2-блокаторы (тагамет, зантак) + алкоголь: снижение активности алкогольдегидрогеназы желудка. Повышение концентрации алкоголя в крови.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление метилксантинами (теофиллином, аминофиллином)
Гастроинтестинальные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе.
Нарушения со стороны ЦНС: головокружение, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, в тяжелых случаях судорожный синдром.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия, нарушения сердечного ритма и проводисости (ФЖ в крайне тяжелых случаях).
ПОМОЩЬ:
В случае комы – обеспечение проходимости дыхательных путей.
Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-100 г).
Венозный доступ, кристаллоиды в/в.
При психомоторном возбуждении, судорожной готовности, при судорожном синдроме:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в
Регистрация и оценка ЭКГ. Кардиомониторирование.
При нарушении ритма и проводимости:
Унитиол 5% - 5-10 мл в/м
Преднизолон 90 мг в/в
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – консультация токсиколога. При коме для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т43.0 Отравление трициклическими, тетрациклическими антидепрессантами
Токсичность
У препаратов большая широта терапевтического действия, их дозы, в 10 раз превышающие терапевтические, обычно не вызывают серьезных расстройств в организме. Исключением является бупропион, (который может вызывать холинергический синдром, сопровождающийся нарушениями функции ЖКТ, тремором и судорогами). Тем не менее, токсическое действие может возникать при приеме:
амитриптилина в дозе более 250 мг/сут;
венлафаксина в дозе более 225 мг/сут;
флюоксетина в дозе более 100 мг/сут;
пароксетина в дозе более 70 мг/сут;
циталопрама в дозе более 80 мг/сут;
серталина в дозе более 200 мг/сут;
флювоксамина в дозе более 400 мг/сут;
тразодона в дозе более 1000 мг/сут;
бупропиона в дозе более 450 мг/сут.
~ ~ ~
Клиническая картина
Со стороны ЦНС возникает седация, атаксия, в редких случаях сопор и кома. Сочетания с алкоголем и депрессантами ЦНС сопровождается суммацией эффекта и провоцируют нарушение функции внешнего дыхания.
Действие буспирона и иногда БОЗС (блокаторов обратного захвата серотонина) сопровождается возбуждением и тремором конечностей.
Со стороны ССС наблюдается гипотензия и ортостатические реакции (тразодон), увеличение сегмента S-T (флюоксетин), тахикардия (буспирон).
Серотониновый синдром имеет место при отравлении БОЗС и проявляется спутанностью, угнетением сознания, возбуждением, гипертермией, миоклонусами стоп, гиперефлексией, гипергидрозом, ознобом, тремором, и гипертермией. Он может быть отсрочен во времени, особенно при сочетании антидепрессантов БОЗС и антидепрессантов и МАО.
~ ~ ~
При появлении сонливости, состояния оглушения у пациентов, находящихся на лечении антидепрессантами, всегда есть подозрение на отравление ими. Необходимо дифференцировать с психическими заболеваниями, инфекциями, ОНМК.
ПОМОЩЬ:
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
ЭКГ, мониторинг.
Зондовое промывание желудка.
Энтеросорбция: Активированный уголь 50-100 г. внутрь.
Венозный доступ.
Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) 1,5% - 500 мл в/в.
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м;
Преднизолон 90 мг в/в.
При отравлении амитриптилином:
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 кап. в минуту (для устранения блокады быстрых натриевых каналов клеток при хинидиноподобном действии антидепрессантов).
При АВ блокаде с ЧСС менее 40 в минуту; у детей – при урежении ЧСС более, чем на 30% от возрастной нормы:
см. Нарушения проводимости.
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин.
Тактика
При отказе от промывания желудка (больной в сознании) - письменный отказ. Госпитализация.
При отказе от госпитализации:
а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, сердечного ритма и проводимости (амитриптилин) – актив реаним. бригаде через 1 час - при отсутствии указанных выше клинических признаков - актив ЛПУ.
б) при суицидальном поведении: консультация психиатра.
При отсутствии психиатрической бригады вызов полиции. Транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~