Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни неотложное состояние, связанное с приемом нейролептиков.
Наиболее часто ЗНС развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью — галоперидола, трифлуоперазин (трифтазин*), тиопроперазина. Отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролеп- тиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, рисперидон. Патогенез ЗНС выяснен не полностью. Существует две основных гипотезы:
■ нарушение обмена допамина в центральной нервной системе;
■ периферический эффект нейролептиков — воздействие их на скелетные мышцы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы ЗНС — гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Для легкого варианта течения ЗНС характерен подъем температуры тела до субфебрильных цифр (37-38 °С), а для тяжелых случаев — до 39 °С и выше. Прогрессирующая мышечная ригидность — один из наиболее существенных признаков.
Выраженность мышечной ригидности может быть различной — от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы» с крайней резистентностью к пассивным движениям. Если ЗНС обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе, мышечная ригидность, выражена слабее и может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще. К другим экстра- пирамидным расстройствам относят бради- и акинезию, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорею, опистотонус, дизартрию, афонию, дисфагию, акатизию, дистонию (тризм, блефароспазм, окулогир- ный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексию, клонус стоп.
При тяжелом течении ЗНС нарастают вегетативные сдвиги: тахикардия достигает 120-140 в минуту, одышка — до 30 дыханий в минуту. Развиваются водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, изменяются лабораторные показатели: СОЭ повышается до 40-70 мм/ч, общее количество лейкоцитов — до 15 000-30 000 со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Понижение количества лимфоцитов до 3-10% сочетается со значительным увеличением активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз и креатинфосфокиназы в плазме крови.
Психические нарушения при ЗНС многообразны и могут проявляться в виде тревоги, спутанности, возбуждения, делирия, онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжелой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Прогностически неблагоприятный фактор — присоединение буллезного дерматита с появлением пузырей в пояснично-крестцовой области, пяточных и локтевых областях. Пузыри, наполненные серозногеморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Буллезный дерматит резко ухудшает состояние больных. Наиболее опасны такие осложнения ЗНС, как рабдомиолиз, ОПН, ОДН, легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), аритмии, острый ИМ, внезапная остановка сердца.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями:
■ фебрильная шизофрения;
■ кататоническая шизофрения;
■ серотониновый синдром;
■ бактериальный или вирусный менингит;
■ сепсис.
Вопросы позвонившему
Необходимо собрать анамнез у родственников, выяснить, какие психотропные лекарственные средства и как долго принимал больной, уточнить нутрициологический статус (аппетит, водный режим, диурез), выяснить, есть ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия и др„ уточнить сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
Советы позвонившему
До приезда бригады СМП необходимо осуществлять надзор за пациентом.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих синдром: ■ ступор, повышение температуры тела, ■ повышенное потоотделение, ■ мышечная ригидность, ■ состояние кожного покрова (пузыри, кровоизлияния, пролежни), ■ сердечно-сосудистые симптомы (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальная гипертензия или гипотензия).