Показана экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Необходима немедленная отмена нейролептиков. Проводят мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и др. Жаропонижающие препараты неэффективны.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора).
Бипериден в дозе 3-12 мг/сут или тригексифенидил в дозе 3-12 мг/сут.
Наиболее частые ошибки
Наиболее часто встречаются ошибки при дифференциальной диагностике с фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией и серотониновым синдромом.
Мероприятия на стационарном этапе
Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Инфузионную терапию начинают с применения плазмозаменяющих растворов — сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов декстрана. Наряду с этими препаратами вводят солевые растворы, 5% раствор декстрозы (глюкозы). Назначают также ноотропы, витамины группы В и С. Для купирования возбуждения используют диазепам, натрия оксибутират.
Агонист D2-дофаминовых рецепторов бромокриптин назначают внутрь через назогастральные зонды в суточной дозе от 7,5 до 60 мг.
Мышечный релаксант дантролен назначают в суточной дозе 1-2 мг/кг.
Эффективность электросудорожной терапии при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в ближайшие 1-2 дня с момента начала электросудорожной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Серотониновый синдром
Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серо- тонинергических средств и включает психические, нервно-мышечные и вегетативные расстройства.
Чаще всего серотониновый синдром возникает при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) со следующими препаратами:
■ неселективные необратимые ингибиторы моно- аминооксидазы — изокарбоксазид, фенелзин и транилципромин;
■ селективные обратимые ингибиторы моноаминооксидазы А (моклобемид) и моноаминооксидазы Б (селегилин);
■ тразодон, нефазодон, препараты лития, кломипрамин, амитриптилин;
■ буспирон, карбамазепин, L-триптофан, декстрометорфан, трамадол, дигидроэрготамин, суматриптан, леводопа.
Повышение концентрации серотонина в ЦНС происходит вследствие:
■ повышения синтеза серотонина (L-триптофан);
■ прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон);
■ повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Серотониновый синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для начального этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.). К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания. При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентировки. При крайне тяжелом течении (чаще при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов моноаминоокси- дазы) серотониновый синдром близок к клинической картине злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры тела. К тяжелым осложнениям серотонинового синдрома относят также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рабдомиолиз, миоглобинурию, почечную, печеночную и мультиор- ганную недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.