УВМ ГУ МВД России по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 | год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального |
закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Воссоединение с семьёй,
Постоянное проживание в России, получение гражданства России и т.д.
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванов Алексей
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
(Александрович)
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Ivanov Aleksey
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
фамилию, имя, отчество не менял
2. Число, месяц, год и место рождения 14.04.1960 г.р., Днепропетровская обл.,
Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина. Приобретено на основании рождения и постоянного
проживания на территории Украины
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность АХ 000000, орган 0400 МВД Украины, 01.01.2010
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание указывать не желаю
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 197136, Санкт-Петербург, Петроградский р-н,
Ул. Плуталова, д.20, кв.6, тел. 555-66-77, 8-921-666-77-88, тел. жены 8-921-222-33-44
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет, не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) нет, не являюсь
(если да, то указывается номер
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки с реднее - специальное, слесарь, ПТУ-25,
Г. Днепропетровск, диплом АК №087654, выдан 25.06.1980 года
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) у ченой степени, ученого званияне имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака АА №123456,
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
выдано 17.12.2002 года, Дворец бракосочетания г. Днепропетровска
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Иванова | 15.11.1939 | Украина | Украина, г. Киев, | пенсионер |
| Татьяна Васильевна | Украина | Ленинградский пр., | |||
| д.5, кв.10 | |||||
| отец | Иванов | 23.03.1937 | Умер 31.05.2005 | ||
| Александр Петрович | Украина | ||||
| брат | Иванов | 20.09.1964 | Украина | Украина, г. Киев, | индивидуальный |
| Игорь Александрович | Украина | Ленинградский пр., | предприниматель | ||
| д.5, кв.10 | |||||
| сын | Иванов | 20.10.1981 | Украина | Украина, г. Киев, | ООО «Лютик» |
| Денис Алексеевич | Ленинградский пр., | ||||
| д.30, кв.33 | |||||
| жена | Иванова | 15.09.1962 | Россия | Россия, СПб, ул. | не работает |
| Анна Дмитриевна | г. Ленинград | Плуталова, д.20, | |||
| кв.6 | |||||
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 10.2011 | 04.2015 | не работал, не учился | |
| 04.2015 | 04.2016 | водитель ООО «Такси» | Санкт-Петербург, |
| на основании патента 78»12345678 | Белгородская ул., д.5 | ||
| 04.2016 | по настоящее | не работаю, не учусь | |
| время | |||
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН123456789000,