ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ.
Осматривая ребёнка, получаем представление о степени развития и распределения подкожно-жировой клетчатки. Окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации. При пальпации большим и указательным пальцами правой руки захватывают складку кожи вместе с подкожной клетчаткой. Определяют толщину подкожно-жирового слоя не в одном месте, а в нескольких, так как при патологических изменениях отложение жира в различных местах не одинаково. Определяют толщину подкожно-жирового слоя последовательно на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками), конечностях (внутренняя поверхность бедра и плеча), лице (область щёк). В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя определяется нормальное, избыточное или недостаточное отложение жира. Степень развития подкожно-жировой клетчатки устанавливают и соматоскопически по выраженности костного рельефа плечевого пояса. Подкожно-жировой слой развит слабо (1 балл), если ясно контурируются кости плечевого пояса. При средней (2 балла) степени развития подкожно-жировой клетчатки костный рельеф плечевого пояса несколько сглажен; при сильной степени (3 балла) костный рельеф сглажен, контуры округлены. Определяется консистенция подкожно-жирового слоя: уплотнение подкожно-жирового слоя небольшими участками - склеродерма; уплотнение почти всего подкожно-жирового слоя - склерема; уплотнение и отечность подкожно-жирового слоя - склередема.
Отёк может быть общим и локализованным (на лице, веках, конечностях, общий отёк - анасарка). Отёки в области лица легко определяются при осмотре. Отёки на нижних конечностях необходимо определять пальпаторно. Для этого тремя пальцами (указательным, средним и безымянным) правой руки надавливают на переднюю поверхность в нижней трети большеберцовой кости. Если после надавливания образуются ямки, видимые на глаз - это отёки, если неровность в месте надавливания определяется только пальпаторно - это пастозность или слизистый отёк. У здорового ребёнка отёков и пастозности не отмечается. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимаемое ощущение сопротивления или упругости и будет тургором. При сниженном тургоре мягких тканей ощущается вялость и дряблость.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации. Пальпацию следует считать основным методом обследования, требующим известного навыка. Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к костной или мышечной ткани, прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: затылочные, заушные - на сосцевидном отростке, переднеушные, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные, переднешейные - по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, задние шейные - сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные - в надключичных ямках, подключичные - в подключичных ямках, подмышечные - в подмышечных впадинах, локтевые - в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные - у нижнего края большой грудной мышцы, паховые - в паховых областях.
Подбородочные лимфатические узлы ощупываются лёгкими движениями пальцев сзади наперёд около средней линии подбородочной области. При обследовании подмышечных лимфатических узлов руки расположены перпендикулярно рёбрам, пальцы вводят глубоко в подмышечную впадину, прижимая мягкие ткани к рёбрам, ведут пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы пальпируются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребёнка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноименной с рукой обследуемого) продольными скользящими движениями ощупывают sulcus bicipitalis lateralis et medialis на уровне локтя и несколько выше.
Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо оценить: количество (много, мало, единичные); величину (в см или мм); консистенцию (мягкие, эластичные, плотные); подвижность; отношение к соседним узлам (узлы изолированы или спаяны в пакеты); отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет); чувствительность при пальпации (болезненны или безболезненны). При исследовании периферических лимфатических узлов следует охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирогова - Вальдейера. Для этого широко открыть рот ребёнка, пользуясь шпателем, и осмотреть нёбные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфатические узлы, расположенные на корне языка (язычная миндалина). Обращают внимание на величину миндалин, цвет слизистой, наличие крипт и налётов. Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. При их увеличении затрудняется носовое дыхание, ребёнок храпит во сне, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно "аденоидное" лицо: уширенная переносица, толстые губы, рот постоянно открыт (дышит ртом), выражение лица вялое. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твёрдого нёба ("волчья пасть"), при подозрении на их увеличение применяется исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР - врачом).