Клинические признаки и диагностика.

Тема: Травмы и заболевания прямой кишки.

 

 

1. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Методы исследования.

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина составляет в среднем 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал длиной 2.5—4 см, заканчивающийся задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши­ной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах

Ин­нервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз­говыми нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель­ность ампулярного отдела к раз­личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь­ного отдела.

Методы исследования:

· Осмотр заднего прохода

· Пальцевое исследование прямой кишки

· Осмотр прямой кишки в проктологических зеркалах

· Ректороманоскопия и ректоколоноскопия

· Ирригоскопия

· Фистулография при хроническом парапроктите

 

 

1. Геморрой.

 

Геморрой — расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Возраст больных 30—50 лет.

Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Кавернозные тельца располагаются в области гребешковой линии в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату.

Этиология и патогенез.

1.Важное значение имеет на­рушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец:

· врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани

· нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки

· повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности

2. Усиление притока артериальной крови к кавернозным тельцам:

· немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внут­реннего геморроя — смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто — менее чем у 10% больных.

Клинические признаки.

Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение — главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При ге­морроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз­никает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к раз­витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов:

При I стадии выпадения узлы выпадают из анального канала только во время акта дефекации, затем самостоятельно вправляются.

На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой.

При III ста­дии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре­ний. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Диагностика.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальце­вым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Лечение.

Консервативное, проводят при неосложненных фор­мах (I стадия заболевания):

· диетотерапия

· устранение запоров

· восходящий душ

· геморроидальные свечи

· настойки и отвары из трав (водяной перец, корни одуванчика, цветы конского щавеля)

· склерозирующая терапия - коагуляция инфракрасными лучами: пучок ИЛ с помощью наконечника прибора прижимает геморроидальный узел к слизистой оболочке. ИК энергия коагулирует пучок сосудов

· введение в толщу геморроидального узла вводят 1—2 мл раствора (спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю­щего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопро­вождается большей частотой рецидивов, чем хирургический.

Хирургическое лечение показано при II — III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже­нии 1—2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. В настоящее время больным назначают препарат форттранс накануне перед операцией.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов, наложение швов на слизистую оболочку.

После операции больные получают бесшлаковую диету, с 3-го дня растительное масло в качестве слабительного средства, на 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выра­женной портальной гипертензии и гипертонической болезни III ста­дии.

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление ге­морроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются рез­кие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации.

Лечение: чаще консервативное — диета с исключением ост­рых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, про­тивовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кис­лота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня — сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позво­ляет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возни­кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана­ла видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит.

Неотложная помощь:

· положение лягушки (под таз – валик)

· введение обезболивающих средств (литическая смесь)

· обильно смазав геморроидальные узлы вазелином на высоте вдоха попытаться их вправить без усилия в просвет прямой кишки

· при отсутствии эффекта наложить стерильную мазевую повязку (мазь Вишневского)

· введение антикоагулянтов (аспирин, реопирин, бутадион)

Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего боль­ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом — у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плано­вом порядке.

 

4.Острые и хронические парапроктиты.

Парапроктит — острое или хроническое воспаление околопрямо­кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболеваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патогенез.

Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры

Первичный парапроктит:

· воспалительные заболевания прямой кишки (проктиты)

· трав­мы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содер­жащимися в кале

· геморрой, анальные трещины

· неспецифический язвенный колит

Вторичный парапроктит:

· воспали­тельный процесс переходит на параректальную клетчатку с пред­стательной железы, уретры, женских половых органов

Гематогенный и лимфогенный путь попадания инфекции.

Клинические признаки и диагностика.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса. Кли­нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обшир­ная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной инто­ксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, стано­вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произ­водят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35—40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного про­цесса — слабость, ознобы, нарушение сна. Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими. В области промежности лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи в зоне расположения гнойника. Обра­щает на себя внимание асимметрия ягодичных областей. При ректальном исследовании уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки наступает выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2—7% боль­ных с острым парапроктитом. В начале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гной­ной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализо­ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распро­странению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить инфильтрат и болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбуха­ние гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промеж­ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен­ное выбухание задней стенки кишки.

Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапрокти­те.

Лечение: хирургическое. Операция при остром парапрок­тите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвида­ции входных ворот инфекции.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30—40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический:

· поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся

· неверная хирур­гическая тактика в остром периоде - ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции

Свищ может быть полным и неполным:

· полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на коже промежности

· неполный свищ имеет одно отвер­стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ)

Клиническая картина связана с наличием свища. Ко­личество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспали­тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал.

Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо­стрению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет.

Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности, недержанию газов и кала. Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.

Диагностика: зондирование свищевого хода, фистулография, аноскопия и ректороманоскопия.

Лечение: Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. В качестве подготовительного этапа перед операцией

используют сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиче­скими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

 

5.Трещины прямой кишки.

 

Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте третье место после колитов и геморроя. Обыч­но трещина имеет длину до 2 см, ширину 2—3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области задней стенки ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникает при дефекации у больных, стра­дающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно стано­вятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини­ческую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни­кают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их ин­тенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации.

Лечение: вначале консервативные мероприятия — слаби­тельные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насиль­ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез
сфинктра и снять патологический спазм). При правильном и своев­ременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% больных. При безуспешности консервативных методов лече­ния производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

 

6.Выпадение прямой кишки.

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

· I стадия - выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется

· II стадия - кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют киш­ку рукой

· III стадия - выпадение кишки при незначительной физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

Клиника.

Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой по­следующей дефекации происходит выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата — она тут же вновь выпадает. У таких больных возника­ет недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера:

· I степень — недержание газов

· II степень — недержание газов и жидкого кала

· III степень — недержание плотного кала

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав­мируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото­чит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки.

При выпа­дении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфора­цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют опера­цию наложения противоестественного заднего прохода.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприя­тий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Ана­логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче­скому лечению.

Суть операции заключается в фиксации стенки пря­мой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мыши тазового дна (сфинктеролеваторопластика).