1.Понятие о кишечной непроходимости. Классификация.
Кишечная непроходимость — заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет,4,5--9%. Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 40—60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин
Классификация:
I. По происхождению:
· Врожденная (атрезия тонкой и толстой кишки, заднепроходного отверстия)
· Приобретенная
II. По состоянию пассажа кишечного содержимого:
· Полная
· Частичная
III. По клиническому течению:
· Острая
· Хроническая
IV. По уровню непроходимости:
· Высокая (тонкокишечная)
· Низкая (толстокишечная)
V. По механизму возникновения:
1. Динамическая (функциональная)
· Спастическая (спастический колит, травмы брюшной стенки, опухоли забрюшинного пространства, интоксикация солями тяжелых металлов)
· Паралитическая (после лапаротомии, забрюшинные гематомы, переломы позвоночника и костей таза, перитониты, острый панкреатит)
2. Механическая:
· Странгуляционная – характеризуется острым нарушением кровообращения в сосудах брыжейки (завороты кишечной петли вокруг своей оси на 90, 180, 360гр., узлообразование, ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах)
· Обтурационная (закупорка просвета кишки опухолью, полипами, желчными и каловыми камнями, клубками глист, рубцовыми сужениями после заживления язв, сдавление кишки извне опухолью, кистами, воспалительными инфильтратами)
· Инвагинация – внедрение вышележащего отрезка кишки в нижележащий. При этом внедрившаяся кишка перекрывает просвет нижележащего отдела (обтурация), сосуды брыжейки внедрившегося отдела кишки сдавливаются (странгуляция).
2.Этиология и патогенез ОКН.
В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двигательной функции кишечника.
К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости.
Приобретенными патологоанатомическими изменениями являются спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.
К производящим факторам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др.
Основными патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта.
Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и электролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
При острой непроходимости в кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает.
За сутки при непроходимости может депонироваться до 8—10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой — создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь — вены. Если не будет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки развиваются некробиотические изменения и может произойти перфорация.
При странгуляции к вышеперечисленным факторам присоединяется нарушение кровообращения кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки, что ведет к некрозу стенки кишки.
3.Клинические признаки и диагностика.
Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:
· схваткообразные боли (боли появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости)
· рвота
· гиперперистальтика
· задержка стула и газов.
Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.
При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на короткое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.
При паралитической ОКН боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент уходит на второй план.
При спастической ОКН – боли сильные схваткообразные, распространяются по всему животу.
Рвота бывает у большинства больных (у 70%) с острой непроходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы стул может быть самостоятельным, могут часично отходить газы (при высокой КН), при низкой ОКН стула обычно не бывает, при инвагинации характерен стул типа «малинного желе».
Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная. При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38 - 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели артериального давления указывают на гиповолемический или септический шок.
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
Вздутие живота — один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздутие может быть равномерным (при низкой, паралитической КН) или неравномерным (при завороте, узлообразовании).
При осмотре живота иногда видна перистальтика кишечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника.
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).
При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).
При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов, повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ранние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюдаются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, протеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.
Диагностика.
· Рентгенологическое исследование - скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ранних рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1—2 ч после начала заболевания, при обтурации - через 3—5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости.
· В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия и толстой - ирригоскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества.
· У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.
4.Неотложная помощь и лечебная тактика.
Неотложная помощь:
· Горизонтальное положение – голова на бок
· При неукротимой рвоте – желудочный зонд для аспирации содержимого
· Контроль гемодинамики – противошоковые, регидрационные мероприятия, сердечные гликозиды и дыхательные аналептики
· Оксигенотерапия
Лечение.
Лечение зависит от вида ОКН.
Динамическая ОКН.
· Паралитическая – хирургическое показано при возникновении КН на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. В остальных случаях – консервативное – введение прозерина (стимуляция моторной функции кишечника), электростимуляция, постоянная декомпрессия желудка и кишечника, энтеросорбенты.
· Спастическая – спазмалитики, тепло на живот, физиотерапевтические процедуры, лечение основного заболевания (отравление свинцом, никотином)
Механическая ОКН.
· При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.
· При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей ее причины. Для этого используют:
1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.
2) сифонную клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое
3) внутривенное введение полиионных и плазмозамещающих растворов, позволяет восстановить объем циркулирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5—10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.
· Инвагинация – экстренная операция.