Диагностика рака тела матки

При общем осмотре больной обращают внимание на рост, массу, АД, сахар крови, состояние паховых лимфатических узлов. При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние слизистой влагалища и шейки матки, так как процесс про­текает на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, что обу­словливает наличие у пожилой женщины складчатой сочной слизистой. При бимануальном исследований матка плотная, увеличена. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование дополняется ректальным для определения наличия в параметрии инфильтратов. Отсутствие выраженных изменений при таком обследовании не означает отсутствия рака тела матки.

Для ранней диагно­стики рака тела матки большое значение имеет цитологическое иссле­дование аспирата из полости матки, проводимое у больных группы по­вышенного риска в амбулаторных условиях. Для этого может быть использован шприц Брауна без предварительного расширения цервикального канала. При наличии условий производится получение вакуум-аспирата из полости матки (аспирационная биопсия с помощью пипетки Пайпеля (эндозамплера). Материал отсылается на цитологическое или (при получении крошковидного материала) гистологическое исследование с соответствующим направлением, где подробно указываются: возраст, состояние менструальной функции, срок последней менструации, характер выделений. Эти сведения влияют на трактовку обнаруженных изменений в полученном материале. Если данные проведенного обследования не позволяют отвергнуть или подтвердить наличие рака эндометрия, больную следует направить на стационарное обследование. При цитологическом исследовании вакуум-аспирата из полости матки рак эндометрия диагностируется в 83,8–84,9%.

Цервиковагинальные мазки позволяют в 60–70% случаев диагностировать рак эндометрия.

Дополнительные инструментальные исследования заключаются в визуальном или инструментальном (гистероскопия и/или раздельное диагностическое выскабливание) обследовании полости матки и получении материала из полости матки для цитологического или гистологического исследования.

Высокоинформативным мето­дом диагностики является радиоизотопное исследование с помощью Р³², которое также можно проводить амбулаторно. В основе метода лежит накопление Р³² в измененных тканях. Р³² применяется внутрь из расчета 2-3 мк КИ на 1 кг массы больной в 20 -30 мл 5% раствора глюкозы (через 24-72 часа производится радиометрия).

Накопление Р³² при раке тела матки составляет 365 мк, при доброкачественных опухолях – 180 мк. Радиометрия в сочетании с цитологическим иссле­дованием позволяет диагностировать рак в 96-97% случаев. Наиболее ценным методом диагностики является гистероскопия, при которой уточняется локализация патологического очага и его распространенность в эндометрии. Окончательно подтверждается диагноз при раздельном диагностическом выскабливании с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Дифференциальная диагностика проводится с гиперпластическими процессами эндометрия, субмукозной миомой матки, гормонопродуцирующими опухолями яичника, хорионэпителиомой.

При подтверждении диагноза рака тела матки для определения стадии перед назначением терапии следует произвести рентгеноскопию грудной клетки, цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, колоноскопию, лимфографию.

Методы лечения рака тела матки зависят от стадии заболевания, возраста больной, сопутствующих экстрагенитальных заболева­ний. На первом месте стоит хирургический метод лечения - выполняется экстирпация матки с придатками. Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако, эта операция показана далеко не всем больным, поскольку рак тела матки поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет), риск расширенной экстирпации матки очень высок, даже в современных условиях.

При I стадии распространения - поражение только эндо­метрия или инвазия процесса на 1 см - выполняется простая экстирпация матки с придатками; при инвазии более 1 см осуществляется комби­нированное лечение - операция с последующим проведением дистан­ционной гамма-терапии в послеоперационном периоде. При обнаружении в опухоли рецепторов прогестерона следует применять гестагены.

Комбинированный метод лечения включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которая проводится в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочета­ния.

При II стадии распространения проводят внутриполостное об­лучение (полость матки, цервикальный канал, влагалище), затем через 2-3 нед. – операцию и послеоперационную лучевую терапию.

Сочетанное лучевое лечение при Ш стадии распространения как самостоятельный метод применяется при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки). Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем включают внутриполостную терапию (4-5 сеансов).

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при метастазах в легкие и кости таза. Широкое распростране­ние получил оксипрогестерон-капронат (синтетический аналог прогестерона). Он снижает пролиферативную и митотическую активность кле­ток, повышает их дифференцировку, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения. Может наступить полная гибель опухолевых клеток. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцирован­ные формы железистого рака. 17-ОПК 12,5% вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю или ежедневно по 500мг в течение 1,5 -2мес., а в дальнейшем дозу снижают до 500 мг в неделю. Проводят лечение 3 года. Гормонотерапия является дополнительным методом при сочетанной лучевой терапии или комбинированном методе лечения.

Больным, которым противопоказаны операция и лучевая терапия, проводят гормональное лечение в течение всей жизни. Противопоказанием к применению 17-ОПК является общее тяжелее состояние больной, сердечно-сосудистая недостаточность.

При химиотерапии применяются следующие средства: 5-фторурацил, циклофосфан, адриамицин, винкристин. Курс лечения - З дня: 1-й день - 1,5 мг винкристина через 4 часа 40 мг адриамицина в/в, на 2–З-й день – 500 мг 5-фторурацила в/в в течение 2 час. Курс лечения повторяется через 3 нед. Проводят 4 курса.

Профилактика рака тела матки включает своевременное выявление и лече­ние предраковых состояний: железистой гиперплазии эндометрия, аденоматозных полипов, ановуляторных маточных кровотечений и др. Систематические профилактические осмотры женщин с обязательным УЗИ периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содер­жимого полости матки у женщин группы риска по развитию рака тела матки.

Контрольные вопросы:

1. Почему рак тела матки называют гормонозависимым заболеванием?

2. На фоне каких заболеваний развивается рак тела матки?

3. Какие факторы обусловливают развитие рака тела матки?

4. Гистологическая классификация рака тела матки.

5. Пути метастазирования рака тела матки.

6. Клинико-анатомическая классификация рака тела матки TNM.

7. Клинические симптомы рака тела матки

8. Какое исследование является наиболее распространенным и точным методом диагностики рака тела матки?

9. Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить стадию распространения рака тела матки?

10. Что включает в себя комбинированный метод лечения рака тела матки?

11. Что такое сочетанная лучевая терапия рака тела матки?

12. Что представляет собой комплексный метод лечения рака тела матки?

13. Какие гормональные препараты применяются при лечении рака тела матки и при какой стадии?

14. В чем заключается врачебная тактика при I стадии рака тела матки?

15. В чем заключается врачебная тактика при II стадии рака тела матки?

16. В чем заключается врачебная тактика при III стадии рака тела матки?

17. В чем заключается врачебная тактика при IV стадии рака тела матки?

18. Какие химиопрепараты рекомендуется назначать больным при подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде? Каковы их разовые и курсовые дозы?

19. С какими заболеваниями следует дифференцировать рак тела матки?

20. Профилактика рака тела матки и методы ранней диагностики.

Задача № 1

Больная, 58 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет. АД 150/90 мм рт.ст. Масса тела 92 кг, рост 152 см. Страдает сахарным диабетом. При влагалищном исследовании: наружные половые органы, влагалище с явлениями возрастной инволюции, шейка матки не изменена, тело матки увеличено до 5-6 нед. беременности, плотное, безболезненное при пальпации, придатки не определяются, параметрии свободны, выделения кровянистые, умеренные. Предполагаемый диагноз? Тактика ведения больной?

Задача № 2

Больная, 45 лет, оперирована в гинекологическом отделении по поводу рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки. Произведена экстирпация матки без придатков. При гистологическом исследовании макропрепарата обнаружен рак эндометрия с инфильтрацией миометрия в области дна матки. Определить стадию заболевания. Дальнейшая тактика ведения больной?