Приложение 2.4
в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
| 1. Фамилия, имя, а также отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) Клиента – индивидуального предпринимателя: | |
| 2. Укажите выгодоприобретателя* испрашиваемого микрозайма в Микрофинансовой организации Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд): ________ * Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственно участником Операции, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении Операций с денежными средствами и иным имуществом. | |
| 3. Укажите бенефициарного владельца *: _________ * Бенефициарным владельцем Клиента – физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если Клиентом не указано иное | |
| 4. Являетесь(-ются) ли: ü Вы, как Клиент – индивидуальный предприниматель; ü бенефициарные владельцы Клиента – индивидуального предпринимателя; ü лица, которым предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента – индивидуального предпринимателя, включая полномочия по распоряжению банковским счетом указанного лица с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания: | |
| 4.1. Иностранным публичным лицом *: ___________ * Иностранное публичное должностное лицо – иностранное публичное должностное лицо, т.е. любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, или лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия, либо лицо, ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 (Одного) года. |  Да Нет
|
| 4.2. Должностным лицом публичных международных организаций: _______________ * Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени. | Да Нет
|
| 4.3. Российским публичным должностным лицом*: _______________ * Российское публичное должностное лицо– физическое лицо, находящееся или принимаемое на обслуживание и замещающее (занимающее) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ. | Да Нет
|
| 4.4. Лицом, действующим от имени иностранного публичного должностного лица? | Да Нет
|
| 4.5. Если «Да», то укажите это лицо/степень родства, должность, которую занимает указанное Вами публичное должностное лицо: ______________________________________________________________________________________________________________ | |
| 4.6. Супругом (ой) (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными (имеющими общих отца или мать) и неполнородными братьями и сестрами (усыновителями или усыновленными) иностранного публичного лица? | Да Нет
|
| 5. Укажите сведения по определению источников происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента: | |
| 5.1. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента: | |
| 5.1.1. Прибыль, полученная в результате осуществления деятельности Клиента: | Да Нет
|
| 5.1.2. Собственные средства Клиента – индивидуального предпринимателя/физического лица: | Да Нет
|
| 5.1.3. Полученные в дар/по наследству средства Клиента – индивидуального предпринимателя/физического лица: | Да Нет
|
| 5.1.4. Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц: | Да Нет
|
| 5.1.5. Полученные по договору займа/кредитному договору: | Да Нет
|
| 5.1.6. Полученные в результате правопреемства/реорганизации иного юридического лица: | Да Нет
|
| 5.1.7. Иное (указать): | |
| 5.2. Источники происхождения иного имущества, принадлежащего Клиенту на праве собственности: | |
| 5.2.1. Недвижимое имущество: | |
| - жилое имущество приобретено (данные предоставляются по одному на выбор): Указать адрес месторасположения выбранного объекта: ______________________________ ____________________________________________________________________ |  по договору купли-продажи
 по договору дарения
иное
|
| - нежилое имущество приобретено (данные предоставляются по одному на выбор): Указать адрес месторасположения выбранного объекта: ______________________________ ____________________________________________________________________ | по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
|
| - земельный участок приобретен (данные предоставляются по одному на выбор): Указать адрес месторасположения выбранного объекта: ______________________________ ____________________________________________________________________ | по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
|
| 5.2.2. Движимое имущество: | |
| - транспортное средство приобретено (данные предоставляются по одному на выбор): Указать выбранное транспортное средство: ________________________________________ ____________________________________________________________________ | по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
|
| 5.2.3. Иное имущество: | |
| - указать вид имущества и источники приобретения: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | по договору купли-продажи
по договору дарения
иное
|
| 5.2.4. Имущество, указанное в п. 5.2. и находящееся в собственности, отсутствует
| |
| 6. Имеет ли Клиент рейтинг международных рейтинговых агентств «Standard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service» и других и национальных рейтинговых агентств: | Да Нет
Если «Да», то укажите уровень рейтинга и рейтинговое агентство, присвоившее рейтинг:
___________________________________
___________________________________
|
| 7. Может ли Клиент предоставить Фонду сведения о деловой репутации Клиента в форме отзыва (в произвольной письменной форме, при возможности их получения): - от контрагентов Клиента, имеющих с ним деловые отношения; - от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находятся (находился) на обслуживании, с приложением информации этих кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации Клиента. |
«Достоверность вышеуказанной информации подтверждаю».
Настоящим __________________________________________________________________________________________________
(наименование Клиента)
предоставляется согласие Фонду на получение информации (документов), необходимых для исполнения требований Федерального закона от 07.08.2001г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма».
Дата заполнения «_____________» __________________________ 20_______г.
Индивидуальный предприниматель _________________________________ _______________________________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________________