Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Тема: Грыжи живота, ущемленные грыжи
Модуль 5. Заболевания прямой кишки и грыжи живота.
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, Проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2014 г.
Тема занятия: Грыжи живота, ущемленные грыжи.
Студент должен знать
1. Анатомию передней брюшной стенки и ее слабые места.
2. Анатомию пахового и бедренного канала
3. Этиологию и патогенез образования грыж
4. Определение понятия – грыжи, анатомию грыжи
5. Классификацию грыж живота.
6. Этапы операций при плановых грыжесечениях и особенности операции при ущемленных грыжах.
7. Клиническая картина паховой грыжи (прямой и косой), способы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах
8. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах
9. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.
10. Современные
11. Послеоперационные грыжи
12. Клинические признаки ущемленной грыжи
13. Тактику при ущемленной грыже и при самопроизвольно вправившейся грыже.
14. Критерии жизнеспособности кишки. Объем мероприятий при сомнительной жизнеспособности кишки. Границы резекции кишки при ее нежизнеспособности.
15. Тактика при флегмоне грыжевого мешка.
Студент должен уметь
1. Определить кашлевой толчок, форму и размеры грыжевых ворот
2. Провести дифференциальную диагностику между прямой и косой паховыми грыжами.
3. Провести дифференциальную диагностику между паховой и бедренной грыжами.
4. Поставить диагноз грыжи в соответствии с классификацией.
Экзаменационные вопросы по теме
1. Грыжи живота. Определение понятия. Анатомия грыжи. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения неосложненной грыжи.
2. Паховые грыжи (прямая и косая). Анатомические особенности. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.
3. Скользящие грыжи. Понятие, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, особенности хирургического лечения.
4. Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.
5. Грыжа белой линии живота, предбрюшинная липома. Клиника, диагностика, методы лечения.
6. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.
7. Послеоперационные грыжи живота. Причины возникновения, клиника, методы оперативного лечения, профилактика.
8. Принципы хирургического лечения грыж. Современные методы герниопластики.
9. Ущемленная грыжа и ее осложнения. Особенности лечения ущемленной грыжи. Критерии оценки жизнеспособности кишечной стенки и выбор объема резекции кишки.
10. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Клинические признаки ущемления. Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжи
11. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Рихтеровское и ретроградное ущемление. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение.
Часть 1. Грыжа (по-старославянски – кила)
Актуальность проблемы. Грыжи известны со времен Гиппократа и Ибн-Сины. Между тем тысячелетиями люди не могли их лечить, ограничивались подвязыванием и бинтованием (то что сей час называется бандажом). В средние века, в крайнем случае – при ущемленной грыжи, цирюльники разрывали ущемляющее кольцо (грыжевые ворота) острыми крючьями, тем самым спасая человека от смерти, но размер грыжи при этом увеличивался. Первые радикальные операции были выполнены в конце 19 века. Одним из самых ярких личностей, имя которого связано с разработкой принципов хирургического лечения паховых и бедренных грыж, был итальянский хирург Edoardo Bassini (1844-1924). Он принимал участие в освобождение Италии от австрийцев. В одном из сражений он получил удар штыком в паховую область, с тех пор у него были разрушены все структуры пахового и бедренного канала, через дефект стали выходить внутренние органы, да еще развился кишечный свищ. Никто ни чем не мог ему помочь, так как вопрос был совсем не изучен. Тогда молодой Бассини сам глубоко проработал все аспекты анатомии этой области, а также разработал методы пластики бедренного и пахового канала, которые были лучшими в течение 100 лет.
В чем «проблема грыжи» сей час: заболевание широко распространено, в РФ ежегодно выполняется более 200 тыс. грыжесечений. Очень высокий процент рецидивных грыж, достигающий 15%. Часть грыж ущемляется и оперируется по экстренным показаниям, летальность при этом составляет от 3 до 15%. Отдельный вопрос это послеоперационные грыжи, чем больше мы делаем операций, тем больше послеоперационных грыж. Эти грыжи могут быть большими и даже гигантскими, часто сочетаются со спаечной болезнью, могут быть многокамерными. Лечение таких грыж большое искусство и умереть от такой грыжи не так уж и сложно.
Существует только один способ лечения грыж – операция. Исключение составляют маленькие дети с пупочной грыжей, такая грыжа в течение первого года жизни может зажить самостоятельно. Этому способствует приемы, которые позволяют, как бы вдавливать грыжу вовнутрь. С этой целью на пупочную грыжу лейкопластырем приклеивают марлевый шарик или монету (пятачок) и это помогает. Также помогает массаж этой области.
Хирургическое лечение грыжи по-прежнему искусство и результат его зависит от того, насколько хорошо хирург знает анатомию и эффективные методы пластики (закрытия) грыжевых ворот, ну и конечно умеет это делать технически. Научно-технический прогресс добрался и до грыж, но лечение их, как и раньше может быть только хирургическим, хотя реклама может утверждать все что угодно. По сути, есть два современных (Хай-Теков) направления, которые изменили технологию лечения грыж:
1. Использование различных имплантов, которые могут быть не просто сетками, но иметь сложную форму,
2. Выполнение операций с помощью лапароскопической техники, то есть, закрывать грыжевые ворота, как бы изнутри со стороны брюшной полости, а грыжевой мешок вообще не трогать.
В первом случае снижается количество рецидивов и болевой синдром после операции, сокращается койко-день (1 сутки в больнице), сроки реабилитация, а во втором случае достигается хороший косметический эффект, но об этом позже.
Грыжа передней брюшной стенки (наружные грыжи), – это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через естественные или приобретенные дефекты в апоневрозо-мышечном слое передней брюшной стенки. Для того чтобы полностью понять, что такое грыжа, нужно представить ее анатомию и тогда все окончательно станет на свои места.В любой грыже есть три основных элемента, если их нет – то это уже не грыжа.
1. Грыжевые ворота, это отверстие в «твердых структурах» передней брюшной стенки, в апоневрозе и мышцах, через которое выходит грыжа. Например, это незаросшее с рождения пупочное кольцо (пупочная грыжа), или отверстие в передней брюшной стенки, оставшееся после удаления дренажа из брюшной полости у больного с перитонитом (послеоперационная грыжа). При паховых грыжах отверстие (точнее это уже канал) имеет сложную форму, так как грыжа «пробивает» себе дорогу среди различных связок.
2. Грыжевое содержимое, это то что «наполняет» грыжу, почти всегда это тонкая кишка или сальник. Когда происходит ущемление грыжи, грыжевое содержимое сдавливается грыжевыми воротами, возникает нарушение кровоснабжения и его некроз. Если ущемилась кишка и упущены сроки операции, больной умирает от кишечной непроходимости и перитонита.
3. Грыжевой мешок. Это листок париетальной брюшины, который выпячивается через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. Основная часть грыжевого мешка называется – тело; самая дистальная часть – дно; также выделяют устье – часть, граничащая с брюшной полостью, и шейку – самая тонкая часть, расположенная в грыжевых воротах. Грыжевой мешок должен быть обязательно иначе это уже не будет считаться грыжей.
Размеры мешка постепенно увеличиваются и вместе с тем растут размеры грыжи. Мешок срощен с окружающими тканями, кожей и подкожной клетчаткой, поэтому, когда в брюшную полость вправляется грыжа, то вправляется только грыжевое содержимое, а мешок остается на месте. Когда грыжевое содержимое посредством спаек срастается с грыжевым мешком – грыжа становиться невправимой. Может вправляться часть грыжевого содержимого, а часть не вправляется – такая грыжа будет «частично вправимой». Если спайки делят грыжевой мешок на части, такая грыжа будет называться «многокамерной».
Классификация грыж
В данном пособие речь идет только о наружных грыжах, то есть о грыжах передней брюшной стенки, хотя бывают еще и диафрагмальные грыжи, позвоночника и некоторые др.
Классификации по расположению грыжевых ворот. Наиболее часто встречаются: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и послеоперационные грыжи, другая локализация встречается гораздо реже, - спигелевой линии, поясничные, запирательного отверстия и др.
По этиологии выделяют врожденные и приобретенные грыжи.
Так же выделяют неосложненные, осложненные и рецидивные грыжи, к осложнениям грыж относят в первую очередь ущемление, а в результате возникают другие осложнения – кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка и пр. К осложненным грыжам также относят невправимые и многокамерные грыжи. Рецидивные грыжи, это те которые возникли после оперативного лечения.
Этиология грыж. Если грыжа не врожденная, а приобретенная, тогда в ее возникновении виноваты определенные факторы, их много и они разные. Грыжа появляется в определенных анатомически слабых местах, где имеются расхождения апоневротических волокон (пупочное кольцо, белая линия), где среди переплетения фасций и связок анатомически уже заложены будущие грыжевые каналы (паховый и бедренный). Высокое внутрибрюшинное давление «выталкивает» через них грыжевое выпячивание. К повышению давления в брюшной полости приводит тяжелый физический труд и разные «натуживания»: запоры, аденома простаты, надсадный кашель при болезнях легких. Интересно, что одной из причин паховых грыж может оказаться очень длительное хождение. Это знали даже генералы времен наполеоновских войн, когда армии пешим строем проходили сотни километров, это могло закончиться массовым возникновением грыж у солдат. Чтобы этого не произошло, уже тогда использовали специальные походные суспензории (от лат. suspensus — подвешенный) - специальная поддерживающая повязка для мошонки - полотняный или трикотажный мешочек, прикрепленный к матерчатому поясу; фиксируется вокруг талии и бедер при помощи 
тесемок. В последующем он вошел в хирургическую практику при лечении воспаления и травм мошонки, а так же его надевали больным после операций при паховых грыжах, операций при варикозном расширении вен семенного канатика. Сей час про него подзабыли и с успехом заменяют эластическими плавками или тесными эластическими трусами.
Американцы говорят, что причина возникновения грыжи это 4 «слишком»: слишком толстый, слишком худой, слишком старый, слишком молодой. Действительно у стариков и детей грыжи появляются чаще, часто пупочную грыжу можно встретить у тучных людей, особенно женщин. Иногда пожилые люди резко худеют без видимой причины, мышцы и связки при этом становятся дряблыми, что и сопровождается выхождением грыж.
Послеоперационная грыжа появляется на месте оперативного вмешательства по разным причинам – это может быть расхождение швов апоневроза и мышц, если больной после операции слишком рано приступил к работе и допустил слишком большую нагрузку; еще возможно тотальное нагноение раны с расхождением швов апоневроза. У больных с тяжелым перитонитом брюшная полость может быть вообще не зашита (лапаростома) или установлены крупные дренажи – резиново-марлевые, пучки трубок, на месте этих отверстий вполне могут сформироваться грыжи. Если у больного во время операции был пересечен, а затем сшит мышечный массив, может быть нарушена нервная трофика этих мышц, за счет этого через несколько месяцев они полностью атрофируются, а на их месте вылезет здоровенная грыжа.
Клиническая картина.
Клинических признаков грыжи немного, первое это наличие грыжевого выпячивания. А болей может не быть или они будут несильными, иногда они появляются в момент возникновения грыжи. Выпячивание обычно появляется при физической нагрузке и натуживании. Больной может вправить эту грыжу себе в живот самостоятельно и грыжа, как бы исчезает. Постепенно грыжа увеличивается в размерах и появляется при небольшом усилии, при покашливании и даже просто при изменении положения тела.
При объективном обследовании больного нужно обязательно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Грыжевое выпячивание является мягко-эластичным, при его вправлении можно услышать урчание кишечных петель. При пальпации также определяют грыжевые ворота в виде отверстия с твердым краем. При обнаружении грыжевого выпячивания его вправляют в брюшную полость, заставляют больного «надуть живот» или покашлять, при этом определяется классический признак неосложненной грыжи – симптом кашлевого толчка, когда грыжевое выпячивание, как бы толкается в ваши пальцы.
Если грыжевое содержимое срослось с грыжевым мешком, такая грыжа становиться невправимой и симптом кашлевого толчка исчезает. С грыжевым мешком может срастись часть грыжевого содержимого, а часть может свободно перемещаться из брюшной полости в мешок и обратно, такая грыжа будет называться частично невправимой. Из-за невправимости грыжи не всегда четко удается определить и край грыжевых ворот.
Одной из редких разновидностей грыж является Скользящая грыжа. Не надо путать ее с вправимой грыжей. При образовании скользящей грыжи в состав стенки грыжевого мешка входит стенка какого-то органа, чаще всего это мочевой пузырь, намного реже это – слепая кишка. Мочевой 
пузырь, как правило, входит в состав грыжевого мешка прямой паховой грыжи. Такая грыжа выходит через паховую медиальную ямку, непосред-ственно рядом с медиальной ямкой расположен мочевой пузырь, который покрыт и срощен с брюшиной. Когда происходит формирование грыжи, париетальная брюшина начинает выпячиваться через паховые грыжевые ворота, при этом в ряде случаев брюшина тянет за собой мочевой пузырь и он становиться, как бы стенкой грыжевого мешка. Сам мочевой пузырь в жизни имеет тонкую стенку (даже если на картинке в атласе он и выглядит таким здоровенным), когда он становится стенкой грыжевого мешка он еще больше вытягивается и становится тоненьким и полупрозрачным. В этом и заключается главная проблема скользящих грыж, - когда хирург отсекает грыжевой мешок и не догадывается, что эта грыжа является скользящей, он может повредить мочевой пузырь. Культю грыжевого мешка погружают в брюшную полость, а вместе с ней и дырку в мочевом пузыре, через несколько часов у больного будет разлитой мочевой перитонит.
Чтобы этого не произошло, перед тем, как отсечь грыжевой мешок, нужно тщательно осматривать его стенку, очищая от лишних тканей, проверять ее «на просвет», чтобы не было сосудов и мышечных волокон. Если есть сомнения, через катетер в мочевой пузырь вводят жидкость или лучше краситель (синьку). Если вы повредили мочевой пузырь, то краситель потечет в рану, но лучше обнаружить это сразу на операции и сразу ушить дефект. Если вы не заметите повреждение во время грыжесечения, то придется брать больного на повторную операцию через 12-24 часа, когда будет развернутая клиника перитонита, делать срединную лапаротомию, а если еще что-то пойдет не так, то можно вообще потерять больного.
Лечение грыж (плановое).
Лечение грыж только оперативное. Операции по поводу неущемленных грыж выполняются в плановом порядке и относятся к наиболее «чистым» видам вмешательств. Техника операции зависит от вида грыжи, но практически при любой грыже вмешательство состоит из нескольких обязательных этапов.
1. Рассечение тканей и выделение грыжевого мешка.
2. Вскрытие грыжевого мешки и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.
3. Грыжевой мешок иссекается, а его устье перевязывается и погружается ниже грыжевых ворот в брюшную полость.
4. Выполнение пластики грыжевых ворот, этот этап зависит от вида грыж и, как правило, носит название автора, который его предложил: например Бассини, Мейо и пр. На каждый вид грыжи существует по несколько видов авторской пластики, одни из них устаревают и уходят в прошлое, но появляются новые. Пластика грыжевых ворот призвана избавить больного в будущем от возникновения новой грыжи, но в некотором % случаев грыжа появляется вновь, тогда она называется рецидивной.
Студент к экзамену по хирургическим болезням должен знать анатомию грыжевых ворот и виды пластики при:
1. Пупочной грыже и грыже белой линии живота
2. Паховой грыже
3. Бедренной грыже
4. Послеоперационной грыже
Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота.
Эти грыжи похожи клинически, а методы оперативного лечения используются практически одни и те же. Грыжи белой линии редко превышают 1 – 2 см., расположены они по белой линии живота, то есть, там, где сходятся под углом волокна образующие влагалища обоих прямых мышц живота. Иногда эти волокна носят редкий характер и в них образуются «щели», через которые и «пролазят» грыжи. Обычно эти грыжи небольшие и вначале заболевания через грыжевые ворота «вылазит» только предбрюшинный жир, а грыжевой мешок в них поначалу отсутствует. Этот жир от постоянного движения через грыжевые ворота в течение длительного времени уплотняется и поэтому такую грыжу еще называют «предбрюшинной липомой». Иногда у одного человека может быть несколько таких грыж.
Пупочная грыжа образуется чаще всего в результате незаращения апоневротической части пупочного кольца, что и приводит к формированию грыжевого выпячивания. Тут грыжа имеет все части: грыжевой мешок, ворота и содержимое. Пупочная грыжа обычно тоже имеют небольшой размер, но в некоторых случаях достигает очень крупных размеров (5-10 см) и как всякая грыжа в любой момент может ущемиться.
Для лечения пупочной грыжи обычно используют два способа 1. По Сапежко, 2. По Мейо. Оба способа предполагают проведение пластики с созданием дубликатуры апоневроза, что делает их весьма надежными. На рис. представлены доступы, которые используют при этих методах.
Способ Сапеж ко более простой, используется при небольших пупочных грыжах, а также при всех грыжах белой линии живота. Доступ выполняется вертикально, вдоль белой линии живота, (на схеме это № 1), после рассечения тканей выделяют грыжевой мешок, затем рассекают грыжевые ворота – отверстие в плотных апоневротических тканях пупочного кольца или волокон белой линии живота. После рассечения грыжевых ворот удобно выделить и удалить грыжевой мешок. Для этого грыжевой мешок вначале вскрывают, затем грыжевое содержимое погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок в области шейки прошивают, перевязывают, мешок отсекают и удаляют. После чего приступают к пластике.
Как уже было отмечено, пластика по Сапежко осуществляется в вертикальном направлении. Для повышения герметичности, а следовательно надежности, швы накладываются в два ряда с созданием так называемой «дубликатуры», когда одна часть листка апоневроза накладывается на другую, как это бывает в двубортном пиджаке.
Пластика по Мейо. Этот метод обычно используют при пупочных грыжах, особенно он показан при крупных грыжах или рецидиве пупочной грыжи. Особенностью этого метода является рассечение тканей над грыжей в поперечном направлении (на схеме № 3), кроме того при крупных грыжах выпячивание окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами (на схеме №2). Образовавшейся в результате этого лоскут тканей отсепаровывают вместе с грыжевым мешком. Грыжевой мешок вскрывают ближе к его шейке, содержимое мешка погружают в брюшную полость, после чего шейку перевязывают, а грыжевой мешок удаляют вместе с кожным лоскутом. Обычно при пластике по Мейо удаляют и сам пупок, так как при крупных грыжах кожа в области пупочного кольца истончена и интимно срощена с грыжевым мешком. Затем выполняют пластику, соблюдая те же самые принципы, то есть создание дубликатуры, также как это было описана в предыдущем методе – пластика по Сапежко, только делается эта пластика в поперечном направлении.
Паховая грыжа (ПГ).
При ПГ грыжевой мешок и грыжевое содержимое - органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. ПГ бывает прямой и косой.
Сам паховый канал представляет собой желоб, через который проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик (3). Устройство пахового канала следующее, на рисунке (А) рассечена передняя стенка пахового канала. Этой передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота (2).
Сразу под ней можно увидеть свободный край внутренней и наружной косой мышцы живота (рис.А -1, рис.Б -1 и 8), этот край является верхней границей пахового канала. Нижней границей является паховая она же пупартова связка (5). Задней стенкой пахового канала является поперечная фасция (4), за ней идет предбрюшинный жир, а далее уже брюшина (7).
Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом, и выходное — поверхностное паховое кольцо. Поверхностное паховое кольцо (рис. В) располагается над лобковой костью и имеет вид овального отверстия, которое образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной ножкой (crus mediale), а снизу — латеральной ножкой (crus laterale). Через это отверстие у мужчин семенной канатик покидает паховый канал и опускается в мошонку. Так же через это отверстие наружу выходят грыжевые выпячивания и могут опускаться в мошонку (пахово-мошоночные грыжи)
| Медиальная пах.ямка |
| Латеральная пах.ямка |
Глубокое паховое кольцо находится в мышечно-апоневротических слоях передней брюшной стенки и представляет собой не свободное отверстие, а воронкообразное углубления с внутренней стороны передней брюшной стенки. Именно глубокое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (на рис. обозначена - 2). Через неё в паховый канал заходит семевыносящий проток и сосуды, формируется семенной канатик, который и идет через паховый канал.
| Семявыносящий проток заходит в паховый канал, через глубокое пах.кольцо |
Через глубокое паховое кольцо (а значит и через латеральную паховую ямку) в паховый канал выходит косая паховая грыжа, она идет среди элементов семенного канатика вдоль всего пахового канала и выходит наружу через наружное паховое кольцо, часто вместе с семенным канатиком распространяется в мошонку.
Кроме латеральной ямки со стороны брюшной полости можно увидеть еще одно углубление - медиальную паховую ямку (на рис. обозначена – 3). Со стороны брюшины она ограничена прочными медиальной и латеральной пупочными складками, где проходят облитерированные сосуды, снизу его подпирает пупартова связка, а перед ним расположено поверхностное паховое кольцо, которое является отверстием в прочном апоневрозе. Благодаря таким морфологическим особенностям латеральная ямка является 
еще одним «слабым местом» пахового канала, через который выходят прямые паховые грыжи, они не связаны с семенным канатиком, идут напрямую из медиальной ямки в сторону наружного пахового кольца и выходят за его пределы наружу. Прямые паховые грыжи редко опускаются в мошонку, а выглядят так, как показана на рисунке
Лечение паховых грыж только оперативное. Операция начинаетсяс вскрытия пахового канала путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем выделяют грыжевой мешок, отделяя его от элементов семенного канатика и окружающих тканей, затем грыжевой мешок прошивают в области шейки и отсекают. Далее начинается самое главное – пластика пахового канала или герниопластика. Выделяют два типа пластики, первый - это укрепление передней стенки (способ Мартынова, Жирара и др.), в настоящее время такой подход признан устаревшим и пластика передней стенки, как метод лечения косой или прямой грыжи не используется.
Основной метод лечения любой паховой грыжи, это пластика задней стенки, когда апоневротические и мышечные элементы для закрытия «слабого места» в области медиальной или латеральной ямки сшиваются позади семенного канатика – между поперечной фасцией и семенным канатиком. Самый популярный из них – это способ Бассини. На рис. видно, как он выполняется: после удаления грыжевого мешка семенной канатик отводиться в сторону, после чего сшивается свободный край мышц (внутренней косой и поперечной мышц) с пупартовой связкой. В результате вся задняя стенка пахового канала, как бы закрывается «мышечной шторой». После этого семенной канатик укладывается «поверх» этой мышечной шторы, а над ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя небольшой выход для семенного канатика в мошонку.
Есть и другие методы пластики задней стенки, самый известный из них метод по Шолдайсу (Shouldice), а также по Постемскому. Последний способ отличается наибольшей «жесткостью» - позади семенного канатика с пупартовой связкой сшивается не только край мышц, но и край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. В итоге семенной канатик оказывается вообще за пределами пахового канала и лежит практически под кожей, а задняя стенка закрыта и мышцами и апоневрозом, то есть всем тем, что только есть прочного в структуре пахового канала. Обычно этот метод используют при гигантских грыжах с практически «разрушенным» паховым промежутком, при рецидивах грыж, у стариков с дряблыми тканями, а чаще всего когда все эти факторы совпадают.
Но на сегодняшний день наибольший интерес представляют методы, где для закрытия грыжевых ворот используются сетчатых импланты, чаще всего это полипропиленовая сетка отечественного или импортного (Eticon, США) производства. Применительно к паховым грыжам чаще используют метод Лихтенштейна. В чем его преимущество? А в том, что он относиться к так называемым «ненатяжными» методам, при закрытии пахового канала ткани не стягиваются, а закрываются, как бы заплаткой. Сетка подшивается по кругу: к краям мышц, к пупартовой связке, к лонной кости, а семенной канатик пропускается через выстриженное в сетке отверстие. Ткани не стягиваются, а значит, нет и болевого синдрома, больной выписывается через 1-3 суток, быстрее приступает к трудовой деятельности. Резко, в несколько раз снижается количество рецидивов грыж.
В настоящее время появляются еще более изощренные технологии, например UHS (Ultrapro hernia system), она предполагает использование сетчатых имплантов сложной формы, состоящих из двух листов, соединенных между собой трубчатым коннектором. Имплант в разных местах сделан из разных типов материалов: синтетических и биологических, что усиливает его адаптацию к тканям. Одна пластина - нижняя устанавливается в предбрюшинную клетчатку между брюшиной и поперечной фасцией, а другая фиксируется, как и при методе Лихтинштейна к пупартовой связке и мышцам. Для его фиксации используют всего нескольких стежков (только чтобы встал на место), но этого достаточно, чтобы он прижился, на другой день больного выписывают из стационара и соответственно быстрая трудовая адаптация. На сегодняшний день метод является лучшим в лечении паховых и бедренных грыж.
Бедренные грыжи
Все бедренные грыжи выходят под паховой (пупартовой) связкой. Как известно пространство ниже пупартовой связки поделено на мышечную и сосудистую лакуну. Выделяют несколько типов бедренных грыж, но в подавляющем большинстве случаев бедренные грыжи образуют для себя канал через сосудистую лакуну, то есть то место, где из-за брюшинного пространства на конечность проходит бедренная артерия и вена. Здесь и образуется внутреннее кольцо
| Жембернатова св. |
| Куперовская св. |
| Подвздошно- гребешковая св |
| Пупартова св. |
На рисунках видно, как подвздошно- гребешковая связка (2) делит пространство ниже паховой связки на мышечную и сосудистую лакуны. Сосудистая лакуна это и есть внутреннее бедренное кольцо. Сверху оно ограничено Пупартовой связкой (3). На нижней границе кольца к гребню лобковой кости прирастает гребешковая мышца, покрытая крепкой фасцией. Вот это место приращения гребешковой мышцы (6) и гребешковая фасция в этом месте образуют т.н. Куперовскую связку (она же лонная и верхне-лобковая и гребешковая). С медиальной стороны лакуны между пупартовой и куперовской связкой у самого лона имеются полуовальные сухожильные перемычки, их принято называть Жембернатовой связкой. Она небольшая – пара см., но значение её велико потому что, когда наступает ущемление бедренной грыжи, именно ее рассекают, что бы разущемить грыжу. Хотя это опасно, так как в этом месте у некоторых людей (не у всех) проходит ветвь запирательной артерии. Возникшее из нее кровотечение очень трудно остановить, поэтому другое название этого места – Корона смерти. С латеральной стороны бедренное кольцо ограничено сосудами: наружной подвздошной веной и артерией, чуть ниже этого уровня они уже называются бедренная артерия и бедренная вена. Вот в этом месте, как раз и выходит бедренная грыжа. Размеры ее бывают различными, но они редко бывают очень большими.
Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте. Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая. Основной клинический признак бедренной грыжи это наличие вправимого выпячивания ниже паховой складки. Положительный симптом кашлевого толчка, урчание кишечных петель и пр.
Принципы лечения бедренной грыжи, такие же, как и других грыж: делается разрез над грыжевым выпячиванием ниже пупартовой связки, выделяется грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружается в брюшную полость, мешок удаляется, а дальше выполняется пластика грыжевых ворот, чаще всего это метод Бассини. Суть его понять просто, это сшивании 2-3 швами пупартовой связки с куперовской т.е. с гребешковой фасцией и мышцей там где они крепятся к гребню лобковой кости. Этого достаточно чтобы надежно закрыть бедренный канал.
Иногда прибегают к более сложной пластике по Руджи-Парлавеччио, этот вид пластики при бедренной грыже выполняется паховым доступом. Разрез проводят, как при паховой грыже – выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, оттягивают кверху семенной канатик, рассекают поперечную фасцию и из пахового канала пальцем проходят позади пупартовой связки в бедренный канал. Там находят шейку бедренной грыжи, выходящей через бедренное кольцо. Потягивая за шейку, грыжевой мешок перемещают в паховый канал, там его вскрывают, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, мешок удаляют. Пластика грыжевых ворот выполняется путем подшивания несколькими П-образными швами края внутренней косой и поперечной мышц к Куперовской связке. То есть вы прошиваете и 
тянете вниз нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Мышцы смещаются вниз, перекрывают паховый канал (почти так, как это бывает при пластике задней стенки пахового канала по Бассини, см. выше), затем проходит позади пупартовой связки, достигает куперовской связки, то есть, там где гребешковая мышца прирастает к кости. Затем край этих мышц сшивается с куперовской связкой, перекрывая уже бедренный канал. Вот и вся техника, как будто вы опустили «мышечный занавес», перекрыв оба канала и паховый и бедренный одновременно.