Показания | Дозировка |
Атрофия нижних отделов мочеполового тракта, вызванная дефицитом эстрогенов, в особенности: - неприятные ощущения во влагалище: диспареуния, сухость, зуд; - профилактика повторных инфекций влагалища, уретры и мочевого пузыря; - нарушения мочеиспускания (повышенная частота мочеиспускания и дизурия) и недержание мочи легкой степени | Одно введение ежедневно до облегчения симптомов, но не более 3-х нед. Далее доза постепенно снижается до поддерживающей, в зависимости от клинической картины (например, 1 введение 2 раза в неделю) |
Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, которым предстоит или проведена операция влагалищным доступом | Одно введение ежедневно в течение 2 нед. до операции; одно введение 2 раза в неделю в течение 2 нед. после операции |
Диагностика сомнительных случаев на фоне атрофических изменений при цитологическом исследовании шейки матки | Одно введение через день в течение 1 нед. перед взятием следующего мазка |
Вагинальные формы эстрогенов лучше вводить на ночь.
Наличие местных форм эстрогенов, особенно эстриола, позволяет с высокой степенью безопасности проводить лечение и вторичную профилактику урогенитальных расстройств на протяжении длительного времени.
Недержание мочи при напряжении в меньшей степени поддается лечению эстрогенами, хотя при их применении часто наблюдается клиническое улучшение. Это связано с тем, что в патогенезе недержания мочи наибольшую роль играют анатомические дефекты соединительной ткани и мышц тазового дна, приобретенные, как правило, еще в репродуктивном возрасте во время родов, оперативных вмешательств, травм, а также опущения внутренних половых органов и врожденная несостоятельность мышц и соединительной ткани. Атрофия урогенитального тракта вследствие дефицита эстрогенов в данном случае играет дополнительную, иногда разрешающую роль в комплексе неблагоприятных факторов, приводящих к недержанию мочи при напряжении.
Наиболее резистентным из урогенитальных расстройств к лечению эстрогенами является императивное недержание мочи. Это связано с тем, что этиологические и патогенетические факторы этого расстройства в большинстве своем неизвестны. Прежде всего, это касается моторного компонента недержания мочи - нестабильности детрузора. Большое значение также имеют психологические факторы. С другой стороны, связанные с дефицитом эстрогенов атрофия слизистой нижней трети мочевого пузыря и уретры, сопутствующие воспалительные заболевания составляют сенсорный компонент императивного недержания мочи. В этой связи, хотя эстрогены и не являются основным средством лечения этого страдания, их применение в постменопаузе является патогенетически обоснованным.
· Увеличение или прекращение потери минеральной плотности кости
· Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма
· Улучшение качества кости
· Улучшение качества жизни больных
Для профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза применяется комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение.
Обязательная составная частью комплексной профилактики остеопороза включает:
ü Активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками.
ü Питание должно содержать достаточное количество кальция (молочные продукты, рыба, морепродукты, бобовые).
ü Отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и кофе).
Для профилактики остеопороза назначают долгосрочную (не менее 3 лет) программу ГЗТ. Начинать профилактику наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы.
Монотерапия эстрогенами назначается пациенткам с удаленной маткой (эстрофем, премарин, прогинова).
Больным с интактной маткой назначают комбинированные препараты ГЗТ, содержащие эстрогены с прогестагенами. В пременопаузе их назначают в циклическом режиме (фемостон, дивина, климен и др.); в постменопаузе - в непрерывном монофазном режиме (клиогест, ливиал, климодиен, анжелик и др.).
С целью профилактики остеопороза применяют препараты витамина Д и кальция.
ü Кальций Д3 никомед содержит в одной таблетке активные компоненты: кальция карбонат 1250 мг, что соответствует 500 мг кальция и витамин Д3 - 450 МЕ.
ü Витрум кальциум и витамин Д в одной таблетке. Суточная доза препарата составляет 2 таблетки.
ü Остеомаг, в состав которого входят витамин Д, карбонат кальция и комплекс минералов: магний, цинк, медь, марганец и бор. Суточная доза препарата – 2 таблетки.
Витамин Д влияет на процессы как резорбции, так и костеобразования посредством:
ü стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике,
ü увеличения кальция и фосфора в костном матриксе,
ü ингибиции повышенных уровней паратгормона,
ü усиления нервно-мышечной проводимости.
Совместное использование комбинированных препаратов кальция и витамина Д с ГЗТ при первичной профилактике остеопороза увеличивает эффективность.
Патогенетическая терапия остеопороза должна обладать следующими свойствами:
1. замедлять костную резорбцию: бисфосфонаты (фосамакс), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен), эстрогены;
2. усиливать костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон;
3. оказывать многоплановое действие на костную ткань.
К ингибиторам костной резорбции относят:
ü Бисфосфонаты – препараты первой линии для лечения остеопороза:
- Алендронат натрия (фосамакс) – прием: 1 капсула (70мг) 1 раз в неделю длительно (не менее 3-5 лет).
ü Кальцитонин (миакальцик) по своему действию является антагонистом паратгормона, подавляет образование и активность остеокластов, обладает анальгетическим эффектом при болях костного происхождения, связанным с прямым влиянием на рецепторы ЦНС, повышением уровня бета-эндорфинов в плазме. Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально, суточная доза – 200 МЕ в день в течение 2-3 месяцев.
ü Ралоксифен – повышает минеральную плотность костной ткани. Суточная доза – 60 мг в сутки внутрь в непрерывном режиме.
ü Стронция ранелат (бивалос) ингибирует резорбцию костной ткани. Прием по 2,0г 1 раз в сутки за 1 час до сна.
К лекарственным препаратам, усиливающим костеобразование, относят: паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон.
ü Фториды обладают выраженным стимулирующим влиянием на активность остеобластов и существенно усиливают костеобразование. Применяют фториды по 15-20 мг/сутки курсами в течение 10-12 месяцев, делая 1-3 месячные перерывы.
ü Анаболические стероиды (нандролона деканоат - дека-Дураболин), по химической структуре относятся к мужским половым гормонам, но обладают более высокой анаболической и менее выраженной андрогенной активностью, способствуют фиксации кальция в костях, увеличению костной массы при остеопорозе. Назначают в дозе 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
Основной критерий эффективности препарата, используемого для терапии остеопороза – это снижение частоты переломов при длительном (3-5 лет) применении.
Правила наблюдения и ведения больных с остеопорозом
ü Терапия постменопаузального остеопороза должна быть длительной.
ü Мониторинг терапии осуществляется ежегодно.
ü Оценка эффективности лечения проводится при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA – золотой стандарт среди методов костной денситометрии) - состояния МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей).
ü Характер течения заболевания определяется при оценке динамики МПКТ за год:
- положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более чем 2-3% за год при отсутствии новых переломов;
- стабилизация – когда нет новых переломов, но не выявляется повышения МПКТ или ее снижения;
- прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.
При проведении ГЗТ также должна присутствовать разумная онкологическая настороженность. Ее элементами являются ежегодные (каждые 3 мес.) медицинские осмотры с контролем артериального давления, онкоцитологическим исследованием, ультразвуковым контролем гениталий и маммографии (один раз в год), устное или письменное предупреждение женщины о необходимости самоконтроля и своевременного обращения к врачу при появлении «подозрительных» симптомов. В случае возникновения маточного кровотечения следует провести УЗИ (желательно трансвагинальное) и диагностическое выскабливание.
На основании документа «Консенсус о ГЗТ в РФ», принятого на форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2004), в основе ГЗТ должны лежать следующие положения:
показания:
наличие симптомов климактерического синдрома; урогенитальные нарушения; преждевременная и ранняя менопауза; профилактика остеопороза; улучшение качества жизни.
Необходимо при назначении ГЗТ:
информирование пациентки и индивидуальная оценка преимуществ и риска ГЗТ; осознанный выбор - за пациенткой; определять тип, дозу и путь введения ГЗТ с учетом индивидуальных показаний в данный период времени; женщинам после гистерэктомии назначать монотерапию
эстрогенами (исключение - эндометриоз); после 60 лет подбирать минимально-оптимальную дозу; при заболеваниях печени, поджелудочной железы, риске
тромбоза - применение парентеральных форм эстрогенов
(гель/пластырь) с добавлением натуральных прогестагенов (прогестерон, дидрогестерон (дюфастон); ежегодно оценивать эффективность терапии и корригировать тип и дозу препаратов с учетом клинической реакции.
Средняя продолжительность ГЗТ 3 года.
Контрольные вопросы:
- Что представляет собой климактерический период?
- Какие термины используются при описании климактерического периода?
- В каком возрасте наступает менопауза и от чего это зависит?
- Какова частота проявлений климактерических расстройств в зависимости от возраста и тяжести течения заболевания?
- Какие изменения происходят в репродуктивной системе?
- С чем связаны изменения в репродуктивной системе?
- Как меняется уровень гипофизарных гормонов в ответ на снижение уровня эстрогенов?
- Какова классификация симптомов климактерических расстройств по времени их появления?
- Что относится к ранним симптомам переходного периода?
- Что лежит в основе патогенеза ранних преклимактерических расстройств?
- На чем основана классификация тяжести климактерического синдрома?
- Какие существуют методы диагностики ранних климактерических расстройств?
- Что относится к средневременным симптомам?
- Что относится к органам и тканям-мишеням при урогенитальных расстройствах КС?
- Что лежит в основе патогенеза средневременных климактерических расстройств?
- Каковы клинические проявления урогенитапьных расстройств?
- Какие существуют методы диагностики средневременных признаков климактерических расстройств?
- Что относится к поздним симптомам климактерических расстройств?
- Что такое остеопороз?
- Какие существуют факторы риска развития первичного постменопаузального остеопороза?
- Какие существуют факторы риска вторичного остеопороза?
- Какова частота первичного остеопороза?
- Что лежит в основе патогенеза остеопороза?
- Каковы клинические симптомы остеопороза?
- На чем основана диагностика остеопороза?
- Каковы основные методы обследования женщин в перименопаузальном периоде жизни?
- Какое печение климактерических нарушений является патогенетически обоснованным?
- Какие существуют виды гормонального лечения?
- Какова основная цель назначения ГЗТ?
- Каковы принципы и продолжительность ЗГТ?
- Чем обоснован выбор режима ЗГТ?
- Каков объем обследования и периодичность наблюдения при назначении ЗГТ?
- Каковы абсолютные противопоказания для назначения ЗГТ?
- Каковы относительные противопоказания для назначения ГЗТ?
- Каковы основные направления лечебного воздействия при назначении ЗГТ?
- Какие гормоны применяются для лечения климактерических расстройств?
- Какова роль гестагенов, входящих в состав препаратов для ГЗТ, при лечении КС?
- Какие еще гормоны используются для коррекции климактерических нарушений?
- Что такое посткастрационный синдром?
- Каковы основные принципы ГЗТ и его особенности при посткастрационном синдроме?
- Какова краткосрочная стратегия применения ГЗТ?
- Какие существуют различия в выборе времени, начала приема препаратов в пре- и постменопаузе?
- Какие препараты для ГЗТ и в каком режиме назначаются пациенткам в пременопаузальном периоде?
- Какие препараты для ГЗТ и в каком режиме назначаются пациенткам в постменопаузальном периоде?
- Какие препараты для ГЗТ используются при отсутствии матки и почему?
- Какие еще существуют формы ГЗТ, кроме таблетиро-
ванных? - В чем преимущество трансдермального введения эстрогенов?
- Как используется эстрадиоп в виде пластыря?
- Какими препаратами проводится фармакологическая коррекция изолированных проявлений менопаузальных расстройств?
- Каков механизм действия эстрогенов при урогенитальных нарушениях?
- Какие препараты используются для лечения урогенитальных нарушений?
- Какой режим дозирования вагинальных форм эстриола (овестина)?
- Какова тактика лечения при недержании мочи?
- Какова цель профилактики и лечения остеопороза?
- Какая терапия применяется для профилактики и лечения остеопороза?
- Какие лекарственные средства применяют для профилактики остеопороза?
- В каких случаях назначают монотерапию эстрогенами?
- Какие препараты ГЗТ назначают пациенткам с интактной маткой?
- Какие еще лекарственные препараты используют для профилактики и лечения остеопороза?
- Какие препараты кальция используют?
- Каким действием обладают витамин Д и кальций?
- Возможно ли одновременно использовать препараты кальция и ГЗТ?
- В чем заключается патогенетическая терапия остеопороза?
- Какие препараты замедляют костную резорбцию?
- Какие лекарственные средства усиливают костеобразование?
- Как оценивается эффективность препарата при лечении остеопороза?
- Какие правила наблюдения и ведения больных с остеопорозом?
- Как оценивается прогноз течения заболевания?
- В чем заключается онкологическая настороженность при назначении ГЗТ?
- Каковы современные принципы назначения ГЗТ?
- В чем заключается немедикаментозная профилактика и лечение остеопороза?
Задача № 1
Больная, 52 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара к лицу, голове и верхней половины туловища до 10 раз в сутки, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размерах, придатки не пальпируются. Диагноз? План обследования и лечения?
Задача № 2
Больная, 57 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на сухость и зуд во влагалище, боль при половом сношении, неприятные выделения из половых путей, дизурические явления. Постменопауза 7 лет. При гинекологическом исследовании: слизистая преддверия влагалища истончена с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, кровоточива. Матка и придатки в состоянии возрастной инволюции. При расширенной кольпоскопии определяются истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть. РН влагалищного содержимого 6,1. Диагноз? План обследования и лечения?