1. Первым и основным приемом коррекционного воспитания ребенка с выраженными трудностями аффективного развития является создание для него адекватно организованной среды.
Как же правильно организовать ту среду, в которой включение во взаимодействие аутичного ребенка будет максимальным?
А. Во-первых, необходимо создать и поддерживать особый аффективный режим воспитания ребенка.
Речь идет не только о простроенности и регулярности режимных моментов каждого дня. Хотя это тоже очень важно. По историям развития таких детей мы знаем, что на первом году жизни у большинства из них в этом проблем не было. В дальнейшем - часть детей строго следовали установленным стереотипам, трудности возникали, напротив, с попытками близких внести в них даже малейшие изменения. Другие дети, наоборот, теряли ту регулярность жизни, которой они до года пассивно подчинялись, и уже к 3 годам родители обычно испытывали большие проблемы с тем, чтобы накормить ребенка вовремя и за столом, в определенное время усадить на горшок, уложить спать, вывести на прогулку и привести с улицы домой и т.д.
С одной стороны, чрезмерная склонность к повторению однажды заведенного порядка представляет собой серьезное препятствие для развития более естественных и гибких способов взаимодействия с окружением, с другой - создание определенного стереотипа - привычек, правил ("как всегда") - обязательный компонент адаптации, дающий ощущение надежности, стабильности.
Для аутичного ребенка и с более тяжелым и с более легким вариантами развития стереотипная форма существования является наиболее доступной, а на начальных этапах коррекционной работы - обычно и единственно возможной. Именно она часто помогает уберечь ребенка от аффективного срыва, запустить с большей вероятностью его активность в адекватных контактах с окружающим, закрепить полученные достижения.
Говоря о специальном аффективном режиме, мы имеем в виду не только физическое поддержание сложившегося стереотипа каждого дня, но и регулярное проговаривание его, комментирование всех его деталей, объяснение ребенку эмоционального смысла каждой из них и их связи. В этом и заключается разработка аффективных бытовых стереотипов малыша с помощью близкого, которая происходит, как уже говорилось выше, на ранних этапах нормального развития. По сути дела, такой режим обычно создает младенцу на первом году жизни мать, а чаще - бабушка, которая проговаривает, переживает вслух все события дня, планирует основные моменты жизни семьи, подытоживает - "как прожили сегодня". Вспомним, какая характерная интонация - размеренная, распевная, ласковая, оптимистичная бывает при этих приговорах; как ребенок естественно становится постоянным соучастником всего того, что происходит в доме: "Проснулся, мой золотой, ну давай одеваться.... пойдем кашку варить.... А что у нас за окошком? Ах, этот дождик, но ничего, пройдет и мы гулять пойдем...Кто это нам звонит? Наверное папа, с работы...Сейчас, сейчас подойдем..."и т.д. Но это естественно получается само собой, если ребенок с восторгом смотрит на говорящего взрослого, лепечет в ответ на его речь, эмоционально реагирует, следит за тем, что он делает. Если же выраженной реакции нет, малыш кажется безучастным к тому, что говорит и что показывает мама, то ее развернутые и эмоциональные комментарии тоже начинают затухать, сворачиваться. Характерно, что часто даже очень внимательные и эмоциональные матери аутичных детей взаимодействуют с ними молча. Между тем, именно в этом случае подобные комментарии особо необходимы.
Мы видим у более старших аутичных детей особую фрагментарность восприятия, их картина мира - спрессованные, неразвернутые, аффективно насыщенные отдельные переживания, которые сохраняются в неизменной форме на протяжении многих лет. Поэтому так важно уже с самого раннего возраста давать представление такому ребенку о связи отдельных впечатлений, объяснять ее эмоциональный смысл.
Чтобы включить ребенка хотя бы в более пассивной форме (слушания) в этот комментарий, взрослый обязательно должен опираться на значимые для ребенка аффективные детали его жизни. Если при благополучном эмоциональном развитии малыш радуется уже самому факту, что мама с ним говорит, буквально "впитывает" ее интонацию, ловит моменты акцентирования ее внимания, в общем, с готовностью "идет" за ней, то здесь часто приходится следовать за ребенком, в первую очередь отмечая важные для него моменты ("достанем печеньице из буфета", "откроем кран, и водичка польется быстро-быстро" и т.п.) и соединяя их с постепенно нарастающими деталями эмоционального переживания происходящего, значимыми для нее самой.
Благодаря поддержке эмоционального режима становится возможным разметка времени. Регулярность чередования событий дня, их предсказуемость, совместное переживание с ребенком прожитого и планирование предстоящего создают в совокупности временную сетку, благодаря которой каждое сильное для ребенка впечатление оказывается не заполняющим собой все его жизненное пространство и время, но находит в ней какое-то ограниченную область. Тогда легче можно пережить то, что было в прошлом, подождать того, что будет в будущем.
Как важно размечать время, также необходимо размечать и пространство, в котором живет ребенок. Такая разметка происходит также благодаря постоянному эмоциональному комментарию взрослого того, что обычно происходит на данном месте: еды, одевания, игровых занятий, прогулки, ритуала прощания с кем-то из близких, уходящих на работу (например, помахать в окно рукой), сиденья на горшке и т.д.
Постоянство места и времени соблюдается аутичными детьми в одних случаях очень жестко и неукоснительно, но здесь основная забота ребенка, чтобы были сохранены все детали - иначе возникает тревога, дискомфорт. Взрослый должен не допустить их механического перебора, но помочь ребенку эмоционально осмыслить их необходимость. Даже, в случае, когда в уже сложившийся застывший стереотип ребенка включены, казалось бы, бессмысленные ритуальные действия, их также надо пытаться включать в общий смысловой контекст. В таком случае ребенок совершает их менее напряженно и ожесточенно. Например, если он должен обязательно, войдя в комнату, требовать, чтобы его поднесли к выключателю и несколько раз щелкнуть им, это можно прокомментировать следующим образом: "Проверим, горит ли свет - все в порядке, нам будет светло", или если он сосредоточен на том, чтобы была прикрыта дверь - "Закрой, закрой, чтобы не дуло", если раскладывает в определенном порядки фломастеры на столе - "Так, все у нас на месте, ты же аккуратный мальчик". И это будет на том уровне взаимодействия с окружением, на котором находится такой ребенок, не большая фиксация его навязчивостей или влечений, но, наоборот их смягчение через эмоциональное осмысливание взрослым как подходящих к данной ситуации. Нежелательное закрепление же их происходит при попытках их запретить или торопливо "свернуть".
В других случаях - достижение этого постоянства большая проблема и складывание этих простейших привычек возможно как раз через многократное повторение их в комментариях ("здесь мы всегда делаем то-то, а здесь мы больше всего любим делать то-то..."), пока ребенок еще реально не зафиксировал эти места. Формирование таких осмысленных бытовых стереотипов может происходить очень медленно. Часто остается поначалу впечатление, что подобное комментирование идет "вхолостую", что внимание ребенка не удается зацепить никакой аффективной деталью, однако следует этим заниматься регулярно, постоянно. Это, прежде всего, задает определенный размеренный ритм самому взрослому, не дает возможности упустить какой-то важный момент или впечатление - даже если ребенок не настроен в данный момент задержаться на нем подольше, его надо обговорить и зафиксировать тем самым его присутствие в общем распорядке дня. По первоначальному отсутствию выраженной реакции аутичного ребенка нельзя судить о том, что он ничего не воспринял. Точно так же, как он может вставить недостающее слово в стихотворной строчке и тем самым подтвердить, что он помнит это стихотворение, также он может обозначить пропущенный момент в привычном распорядке дня (потянуть в нужное место, назвать действие, которое там обычно совершается или просто расстроиться из-за того, что этого момента не было).
Проговаривание подробностей прожитого дня, их закономерное чередование дает возможность более успешной регуляции поведения маленького ребенка, чем попытки его внезапной организации - когда у матери, например, появились время и силы. Во-первых, при этом меньше вероятность пресыщения, поскольку идет непрерывная смена впечатлений, действий. Во-вторых, многократное ежедневное повторение обязательных событий дня, их предсказуемость определенным образом настраивает малыша на то, что ему предстоит, на последовательность занятий и облегчает в значительной степени возможности его переключения. А как мы знаем, фиксация на отдельных впечатлениях и крайне быстрая пресыщаемость в произвольной активности аутичного ребенка являются одними из наиболее серьезных препятствий в организации его взаимодействия с окружением.
Б. Сенсорная организация пространства.
- Использование чувствительности к строению и динамике окружающего сенсорного поля.
Известно, насколько аутичный ребенок зависим от окружающего сенсорного поля. С одной стороны, это создает огромные трудности в его произвольной организации: случайные впечатления отвлекают его, он может слишком сильно погружаться в избирательные ощущения или уходить от взаимодействия, если присутствует в поле негативный раздражитель. Так, например, притягивающая его внимание электрическая розетка на стене, (которая вызывает у ребенка страх), может занять его целиком и сделать безуспешными попытки его организации на какое-либо занятие, либо быть причиной того, что ребенок просто не войдет в эту комнату.
Часто такая чрезмерная зависимость бывает причиной отсутствия у ребенка чувства самосохранения (когда он может убежать по дорожке в лес, зайти глубоко в воду, залезть высоко по лестнице, броситься к манящему впечатлению через проезжую дорогу или, наоборот, резко метнуться от отрицательно заряженного раздражителя).
С другой стороны, продуманная организация сенсорной среды позволяет избежать впечатлений, разрушающих взаимодействие ребенка с окружением и наполнить ее стимулами, побуждающими к определенным действиям и задающих их нужную последовательность. Например, постеленная в коридоре дорожка "заставляет " по ней бежать в нужном направлении, вовремя открытая дверь организует выход ребенка.
Помощником взрослого, пытающегося наладить взаимодействие с ребенком, может выступать, прежде всего, ритмическая организация воздействий. Первые игры, которые осваивает с помощью близких малыш и при нормальном развитии, как говорилось выше, в значительной степени построены на ритмической основе. В коррекционной работе следует активно использовать эти естественные приемы непроизвольной организации. Ритмический узор цветного орнамента позволит продолжительнее фиксировать картинку в книге, повторяющийся рисунок детского коврика (чередование дорог и домиков) позволит дольше следить за движением по нему машинки, музыкальный ритм легче организует движения, ритмичный пересчет ступенек (или ритмично напеваемый марш) поможет боязливому и осторожному малышу преодолеть лестницу.
Ритм может выступать и как фон, организующий и собирающий ребенка на какое-то более сложное занятие. Так, под ритмическое движение качелей или лошадки-качалки малыш способен прослушать сказку или какой-то небольшой рассказ о его жизни, в то время как в другой ситуации он не выдерживает этого и двух минут. Точно также он способен дольше сосредоточиться на слушании книги или аудиозаписи, если при этот занят каким-то своим привычным ритмичным занятием (собираем пазлов, чирканьем карандашом и т.п.)
Аутичный ребенок может быть очень чуток к завершенности формы, которую он воспринимает. Эта особенность восприятия также должна обязательно учитываться. Например, совершенно "полевой" ребенок, уходящий от любой попытки его произвольной организации, может на ходу, вроде бы не глядя, сунуть в подходящее место недостающий кусочек пазла, не пользующийся активно речью малыш - вставить пропущенное слово в услышанной стихотворной строчке, допеть песню. Многие развивающие игрушки для детей раннего возраста, как известно, построены на этом принципе завершенности (пирамидки, кубики с рисунками, доски с углублениями и вкладышами и т.п.). Надо сказать, что у многих аутичных детей действия с подобными предметами наиболее успешны, некоторые из них могут проводить за ними достаточно длительное время. Однако при всех кажущейся разумности этих занятий (в отличии, например, от трясения какой-нибудь палочкой или бесконечного верчения колеса) нельзя надолго оставлять ребенка с ними один на один, так как это часто превращается тоже в форму достаточно механической аутостимуляции, в которую малыш может погружаться очень сильно. Необходимо называние взрослым того, что делается или получается у ребенка, эмоциональное комментирование его ловкости, умелости, чувства красоты и т.п. Вместе с тем, такие занятия могут и успокоить ребенка, вернуть ему комфортное состояние, чем достаточно часто его близкие пользуются в экстремальных ситуациях.
- Использование сенсорных раздражителей, повышающих эмоциональный тонус.
Существует много способов повышения эмоционального тонуса ребенка благодаря использованию приятных для него сенсорных впечатлений, положительных сильных переживаний (игры с водой, со светом, с мыльными пузырями, красками, мячиком, юлой, физическая возня, беготня по коридору с моментами "салочек" и "пряток" и т. д.). Для этого, конечно, надо хорошо знать конкретные пристрастия малыша, его особые интересы, а также то, что может вызвать его неудовольствие, страх. Поэтому подбор таких тонизирующих занятий должен быть достаточно индивидуален. Например, одного ребенка мыльные пузыри очаровывают, он приходит от них в восторг, пытается их ловить или давить, другого они пугают; одного рисование красками тонизирует и сосредотачивает, другого слишком возбуждает, провоцирует агрессию (разливание красок, неистовое размазывание ее по бумаге до дыр), одному тормошение приносит радость, другому - дискомфорт. Если даже нет возможности знать все подробности истории ребенка, можно предположить о предпочитаемой им стимуляции, оценивая его психический статус с точки зрения близости к одному из описанных выше вариантов аутистического развития.
2. Использование аутостимуляции ребенка.
Подключение к аутостимуляции ребенка также является ведущим приемом установления с ним контакта, усиления его активности и направленности на окружающий мир, организации и усложнения общих с ним способов взаимодействия с окружением.
Способы аутостимуляции детей, страдающих ранним детским аутизмом, могут быть достаточно разнообразны. И уровень подключения к ним тоже может быть разным.
Например, у аутичного ребенка с первым вариантом развития радость, оживление легче всего можно вызвать щекотанием, кружением, тормошением. В норме все маленькие дети на определенном этапе развития (как было рассмотрено выше) тоже обожают такие тонизирующие игры, основанные на подобном тормошении и подбрасывании. И, конечно, нельзя не использовать достаточно редкую возможность быть необходимым ребенку в качестве инструмента для получения удовольствия, он даже сам может "просить" об этом - привалиться к взрослому, приставить его руки к себе на пояс. Однако, в отличии от возни благополучно развивающегося малыша, такой ребенок не заглядывает в лицо того, кто его кружит, трясет, качает (характерно, что он поворачивается обычно к нему спиной), не пытается разделить с ним своего веселья. Оживление выглядит механическим, и подобное подключение к аутостимуляции тоже оказывается механическим.
Вместе с тем, эта же ситуация при другом - эмоционально осмысленном подходе может оказаться очень ценной. Главное условие, которое следует соблюдать при подобном взаимодействии с малышом - искать малейшую возможность повернуть его лицом к себе, поймать его взгляд, чередовать прятание своего лица и неожиданного выглядывания с улыбкой (то есть проигрывать самому тот острый момент общения, который так восторженно стремятся повторять благополучно развивающиеся дети). На высоте подъема тонуса аутичного ребенка его аффективное заражение от взрослого проходит значительно легче и он получает положительный опыт хотя бы недолгой синхронизации своего эмоционального состояния с состоянием другого человека.
Одновременно происходит и тренировка большей выносливости к тактильному контакту. К тормошению, кружению (то есть тому набору сенсорной, вестибулярной стимуляции, которой он вполне удовлетворяется сам) необходимо дозировано добавлять более адекватные неформальному контакту способы тактильного взаимодействия, которого так много при нормальном развитии - поглаживание, прижимание к себе, объятие; можно пытаться обнимать себя ручками ребенка и т.д. Также как глазной контакт, тактильное взаимодействие лежит в норме, как известно, в основе формирования привязанности.
Выбирая, если есть такая возможность, к какой форме аутостимуляции лучше присоединиться, надо помнить о том, что есть такие ее проявления, подключение к которым непродуктивно. К ним относятся самые грубые ее формы, которые выглядят как влечения, завязанные на переживании сильных телесных ощущений. Попытки обыгрывать их, пытаться наполнять эмоциональным смыслом практически бесполезны. Среди ранних форм такого захватывающего ребенка самораздражения можно отметить различные оральные манипуляции (сосание языка, щек, скрип зубами), поиск особых тактильных раздражений (фиксация каких-то ощущений в области ступни; онанизм); перебирание фактуры предметов, расслаивание веревочки и т.п.). На первый взгляд, такое погружение аутичного ребенка может напоминать характерную для нормы исследовательскую активность. Однако она отличается особой захваченностью, большим аффективным напряжением, ожесточенностью и стереотипностью.
Гораздо более продуктивным представляется подключение к аутостимуляции дистантными раздражителями, когда ребенок созерцает движение или ритмически организованные конструкции; завороженно смотрит в окно или слушает ритмические стихи, песни, а затем и начинает их воспроизводить. Здесь это подключение может носит характер погружения вслед за ребенком в поток очаровывающих его впечатлений и оказания помощи, которая ему в данный момент необходима - протянуть деталь конструктора, вложить кусочек пазла, отметить движение, которое произошло за окном, протарахтеть, как проехавшая машина. Если малыш ритмически стучит игрушкой предметом; крутит колесико от машины или бесконечно требует завести юлу или его невозможно отвлечь от качелей - с этим тоже можно продуктивно работать, если заданную ритмическую форму сопровождать озвучиванием и внесением в нее эмоционального смысла. Это очень осторожная и неторопливая работа: слишком много слов сразу, слишком небольшая дистанция общения, или громкий голос, или резкое движение могут нарушить, начинавшие возникать моменты объединенного с ребенком внимания.
3. Приемы стимуляции речевого развития.
Замедленность набирания слов в активном речевом запасе малыша, постепенный уход и сворачивание имевшихся слов, разовое произнесение какого-то слова без дальнейшего повторения его, смазанность, недоговаривание слов - вот те особенности речевого развития, которые беспокоят родителей аутичных детей раннего возраста. До трех лет попытки логопедических занятий предпринимаются, обычно, очень редко. Но родные часто сами начинают пробовать активно исправлять неправильно произнесенные ребенком слова, заставляют его повторить еще раз, переспросить, когда не разобрали, что он сказал, задавать вопросы, надеясь, что это стимулирует ответ. Однако, в большинстве случаев, это приводит к обратному результату - ребенок все больше избегает речевого взаимодействия, расстраивается, что его не понимают, и может практически замолчать.
Вместе с тем существуют достаточно действенные приемы провокации речевой активности. Рассмотрим некоторые из них.
а) Использование имеющихся вокализаций ребенка.
Чаще мутичный аутичный ребенок не молчит все время: он может издавать какие-то звуки, играть ими, то есть использовать их как средство аутостимуляции. Для каждого ребенка набор таких "любимых" звуков достаточно ограничен - часть из них может напоминать лепетную речь (произнесение отдельных слогов - "ка", "би"), иногда это стереотипное повторение одного и того же звука, характерно бывает также более сложное интонирование, похожее на "птичий щебет". В последнем случае использовать вокализации ребенка для провокации речевых фонем практически невозможно. Он так увлечен ими, так погружается в это "пропевание", что подключиться к этому типу аутостимуляции, также как к любому другому ее варианту, полностью захватывающему ребенка, очень трудно.
В других случаях нельзя упускать возможность подхватить уже имеющийся запас звуков малыша. Это совершенно естественный способ усиления речевой активности, наблюдаемый при нормальном развитии, как было описано выше, при общении матери с младенцем. Если взрослый повторяет вслед за ребенком его звуки, он начинает их произносить чаще. Со звуками можно играть, провоцируя у малыша элементы подражания. Если сначала точно скопировать звук ребенка и увидеть, что это вызывает его интерес или хотя бы не вызывает неудовольствия, можно попытаться немного изменить интонацию, тембр голоса. Часто в при этом ребенок, в принципе не обращающий внимание на лицо взрослого, начинает смотреть на его губы, заглядывать в рот, пытаться произнести снова свой звук.
Следующий шаг - внесение звуков, произносимых ребенком, в смысловой контекст происходящего в настоящий момент. Для этого, когда малыш произносит свой стереотипный звук или слог, взрослый должен дополнить его до подходящего по ситуации слова. Например, "би" - может быть "обидели", или "бегу", или "лю-би-мый" или изображение того, как сигналит машина "би-би-и". То, что один и тот же слог применяется к разным предметам, к обозначению состояния малыша, его действия или желания - тоже вполне естественно и закономерно на ранних этапах благополучно идущего психического развития. Не так страшно, если взрослый "ошибся" и не так интерпретировал услышанный звук - хуже, если он его пропустил, не отреагировал вовремя, не "прикрепил" осмысленным словом и своей эмоциональной реакцией к данной ситуации. И практика специалистов и опыт родителей подтверждает, что даже при первоначально возможном ощущении бесполезности такой работы, регулярность ее приводит к реально ощутимым результатам - малыш чаще начинает "звучать" в осмысленных вместе со взрослым ситуациях, звуки и слоги могут становится более сложными, видно, как из них постепенно вырастает слово, которое оказалось для ребенка значимым (например, уже не исходное "би", а "аби" или "биди", произносимое малышом адекватно в момент обиды, расстройства, неудовлетворенности, боли), оно может начинать использоваться в форме первого обращения.
б) Стимуляция речевой активности на фоне эмоционального подъема.
Взаимодействие с ребенком на фоне повышения его тонуса может значительно облегчить появление эхолалий. Скорее подхватываются "аффективно заряженные" слова, отдельные междометия, восклицания, эмоционально произнесенные взрослым. Например, при выдувании мыльных пузырей - бульканье ("буль-буль-буль"), реплики ("еще", "хлоп", "лети", "лови-лови"); при игре с водой - "кап-кап", "плюх"; при раскачивании малыша на качелах- "кач-кач", на лошадке-качалке - "но-о", "иго-го", "скачи", изображение цоканья копыт и т. д. Воспроизведенные ребенком слова или их отрывки необходимо усилить своим повторением, добавляя еще понемногу новые слова ("но-о, лошадка", "скачи быстрей" и т.п.).
Также в состоянии эмоционального подъема малыша следует произносить за него реплики, которые подходят к ситуации по смыслу, даже если он молчит. Например, когда ему очень чего-то хочется и понятно чего и он тянет ручку в нужном направлении, нужно сказать за него: "Дай мне", "открой", если он бежит к маме, воодушевленный, с каким-то предметом или игрушкой в руках - "Мама, смотри", если собрался прыгнуть со стола - "Лови меня" и т.д.
ПРОБЛЕМЫПОВЕДЕНИЯ
Формирование синдрома раннего детского аутизма, как уже было сказано выше, происходит к 2,5 - 3 годам. К этому возрасту становятся более заметными не только отставание и своеобразие в развитии речи, моторики, отсутствие внимания к близким, интереса к другим детям, избегание контакта с ними, трудности произвольного сосредоточения ребенка, но и особенности его поведения, которые, нарастая, превращаются в серьезные проблемы. Все чаще возникают проявления агрессии и самоагрессии, негативизм, страхи, непонятные влечения; усиливается выраженная стереотипность поведения. У одного и того же ребенка могут сочетаться и состояния крайней расторможенности, полной неуправляемости и предельной пассивности, тормозимости, погруженности; пугливости, тревожности и неосторожности, "бесстрашия" в реально опасных ситуациях; сверх привязанности к матери и агрессии по отношению к ней и т.д.
Поведенческие проблемы в случае такого сложного нарушения развития как ранний детский аутизм требуют очень осторожного отношения к себе, особенно на этапе своего возникновения. Неправильная реакция близких, которые естественно пытаются устранить нежелательный способ поведения малыша, часто лишь его усиливает и закрепляет или приводит к появлению новых "странностей" ребенка. Сложность заключается, прежде всего, в том, что все эти проблемы тесно связаны между собой, невозможно пытаться решить каждую из них отдельно, не затрагивая остальные. Вполне закономерным является тот факт, что ослабление какой-то одной нежелательной поведенческой тенденции приводит к временному усилению другой (например, уменьшение страха может сопровождаться увеличением активности ребенка в целом и, в том числе, учащении его агрессивных реакций и негативизма).
Кроме того, причины возникновения основных проблем поведения разнообразны. Одна и та же реакция малыша, вызывающая беспокойство у родителей и значительно осложняющая их взаимодействие с ним, может являться и негативным приобретением, но может отражать и позитивную динамику его аффективного развития (например, появление агрессии может свидетельствовать о зарождении тенденции к преодолению страха или выступать в форме первого самостоятельного контакта малыша с окружающими). Ниже мы постараемся рассмотреть наиболее характерные поведенческие проблемы, их возможные причины, формы и наиболее адекватные способы обращения с ними.
ПРОБЛЕМЫПОВЕДЕНИЯ