Сравнительная анатомия кожи
У человека площадь поверхности кожи составляет 1,5-2м2. Толщина дермы варьирует от 0,5 до 5 мм. Наибольшая ее толщина на спине, разгибательной поверхностибедер и плеч. Особенно сильно колеблется толщина эпидермиса – от 35 мкм до 1,5 мм – на подошвах и ладони. В коже различают эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку (гиподерма).
Эпидермис состоит из 5 слоев:
1 – базальный
3-5 рядов – шиповатого
3-7 рядов – зернистый
3-4 ряда – блестящий.
Базальный слой представлен одним рядом клеток (призматических), расположенных на базальной мембране. Базальные и шиповатые клетки называют слизистым (мальпигиевым) слоем. Деление клетки (митоз) происходит, в основном, в базальном слое (остальные ряды – произвольные этого слоя). Быстрота полного образования эпидермиса на разных участках тела различна (на подошве – 1 мес., на локте – 10 дней).
Дерма состоит из соединительной ткани, являющейся опорой для придатков кожи (волосы, ногти, потовые, сальные железы), сосуды и нервы. В ней выделяют сосочковый слой, прилежащий к эпидермису – пронизан густой сетью эластических волокон и клеточных элементов, свойственных рыхлой соединительной ткани. Есть гладкомышечные клетки. Сетчатый слой – в котором эластических волокон мало, но есть фибробласты.
Подкожная клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях их – дольки жировой ткани.
Классификация ожогов
1. По этиологическому признаку: а) термические
б) химические
в) электрические
г) лучевые
Для характеристики глубины поражения ткани общепринятой является классификация, принятая на 27 съезде хирургов (1960) – 4-х степенная:
I степень – гиперемия кожи и отек кожи, поражение на уровне эпидермиса;
II степень – поражение всего эпидермиса с образованием пузырей;
III а степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез;
III б степень – гибель всей дермы с волосяными луковицами, потовыми железами с переходом на клетчатку;
IV степень – некроз всей кожи и расположенных под ней тканей.
Ожоги I, II, IIIа степени – поверхностные, возможно самостоятельное закрытие ожогового дефекта, т.к. сохранены источники эпителизации (камбиальный слой).
Ожоги IIIб и IV степеней – глубокие – поражены протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы, все возможные источники роста эпителия погибают, поэтому самостоятельное закрытие дефекта невозможно.
Классификация Крейбиха: 5-ти степенная классификация: IV степень как III б степени: гибель всей дермы с волосяными луковицами, потовыми железами с переходом на клетчатку, V степень – некроз кожи и подкожной клетчатки.
В зависимости от глубины повреждения различают следующие виды регенерации эпителиального покрова: вертикальный (при I и II степени), островковый (III а степень) и горизонтальный (III б степень).
Разделение основано прежде всего на возможности восстановления при поверхностных ожогах кожного покрова путем самостоятельной эпителизации.
В первые часы и дни трудно определить глубину поражения.
Клиническая картина:
Местные изменения при ожоге проявляются как серозное или серозно-геморрагическое воспаление – ожоговый дерматит, исход которого зависит от глубины и площади ожога и характера поражающего фактора.
При ожоге I степени наблюдается разлитая краснота и небольшая припухлость, появляющиеся через несколько секунд при ожоге пламенем, кипятком, паром или через несколько часов после действия солнечных лучей – сильные жгучие боли в области ожога. Через 3-5 дней эпидермис слущивается, иногда остается небольшая пигментация.
При ожоге II степени – краснота, припухлость, боли; пузыри образуются сразу – содержимое их сначала прозрачно, потом мутнеет из-за свертывания белка и примеси клеточных элементов. Через 10-12 дней ожог заживает без рубцов.
Ожог III степени в целом характеризуется образованием струпа. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, нечувствительна к прикосновению. При влажном некрозе, возникающем чаще при воздействии пара, кипятка, кожа желтовато-серого цвета, отечна. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, отечная. В дальнейшем наступает демаркация омертвевших тканей, сопровождающаяся, как правило, инфекцией и нагноением. Развивается гнойно-демаркационное воспаление, затем происходит отторжение некроза и рана очищается, наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание. Для ожогов III а степени характерно сочетание экссудации и некроза (толстостенные пузыри). При ожоге III а степени можно рассчитывать на самостоятельную островковую эпителизацию за счет сохранившихся луковиц волос, потовых и сальных желез, одновременно происходит и краевая эпителизация.
При III б степени чаще плотный сухой коагуляционный некроз или влажный струп. При оторжении – заживление за счет рубцового стяжения и краевой эпителизации – полоска шириной 2-3 см.
При ожоге IV степени – проявления некротических изменений более выражено, чем при ожоге III степени, нередко наблюдается обугливание ткани.
Выздоровление при I степени происходит в течение недели. При неосложненной II степени – около 2-х недель. Сроки почти не зависят от площади. При III степени отторжение струпа происходит через 2 недели, обнажается гранулирующая рана. Появление на ней сиренево-голубых островков эпителия свидетельствует о III а степени, отсутствие – о III б степени. Заживление происходит с образованием грануляций и рубцов. При III а они плоскостные, при III б – грубые, обезображивающие. Сроки заживления зависят от площади. Общие симптомы могут быть и при ожогах, ограниченных по площади. Они связаны с всасыванием тканевых или микробных токсинов с области ожога и выражаются в повышении температуры, недомогании, лейкоцитозе крови со сдвигом влево.
Диагностика
Тяжесть ожога зависит как от глубины, так и от площади ожога. Оценка площади поражения: площадь поверхности кожи колеблется от 15 000 до 21 000 см2.
1. Правило «девяток» (Уоллес, 1951). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна «9».
Голова, шея – 9%, нижняя конечность 18%,
передняя и нижняя части туловища по 18%,
бедро 9%, голень и стопа 9%, наружные половые орг. 1%.
2. Правило «ладони» - метод Глумова (1953). Обычно при определении площади ожогов пользуются правилами «девяток» и «ладони». Размер ладони больного человека составляет 1% от всей поверхности кожи.
3. Метод Постникова. Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, при сложном поражении используют таблицу площадей отдельных частей тела (лицо 500 см2),; к общей площади 3,12% и т.д. Площадь ожогов по методу Постникова измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров ожога чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и площадь ожога вычисляют в см2 и высчитывают в % от общей площади поверхности тела (она принимается за 16 000 см2 – метод трудоемкий, не точный, не используется сейчас.
4. Для измерения площади ожога по Вилявину нужны специальные бланки (скитцы) с отпечатанными силуэтами на фоне таблиц. Разграфленные силуэты заштриховываются цветными карандашами, а исчисление площади производят по таблице.
Определение глубины поражения
Дифференциальная диагностика глубоких и поверхностных ожогов:
1. Метод тетрациклиновой флюоресценции – через 1 час после приема окситетрациклина участок кожи облучается в темной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги светятся желтым светом. А на участках глубоких ожогов свечения нет.
2. Метод термометрии: нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением ее температуры, что позволяет дифференцировать ожоги III а и III б степени. Температура на участках ожога III б степени на 1,5-2˚ С ниже.
3. Определение болевой чувствительности – болевая чувствительность при ожоге III а степени резко снижена, а при III б и IV степени чувствительность отсутствует (уколы иглой или прикосновение ватки с 96% спиртом). Эпиляция волос – если при этом боль и волосы выдергиваются с трудом – поражения поверхностные, при глубоких поражениях волосы выдергиваются легко и безболезненно.
4. Применение красителей – окраска ткани по Ван-Гизону – неповрежденные части кожи и I – II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, при ожоге III а степени – цвет желтоватый, при глубоких поражениях – ярко-желтый.
5. Ферментный метод – биопсия кожи. В пробирку с раствором дифосфопирединнуклетидфосфатазы – жизнеспособные ткани равномерно окрашиваются в голубой цвет, омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску и не окрашиваются.
Точно определить глубину поражения можно на 7-14 сутки после травмы.
Диагноз пишут по Джанелидзе в виде дроби:
Термич. ожог 10% (5%) голова, шея и т.д.
II –III ст..
В числителе указан процент поражения, а в знаменателе – степень ожога с перечисленной локализацией повреждения – термич. Ожог 10% (5%), в скобках голова, шея.