Конфиденциальность – принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Существует два рода этических аргументов, требующих соблюдения принципа конфиденциальности. Первый – утилитаристский, базирующийся на соображениях полезности. Суть его в том, что нарушение конфиденциальности резко ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Второй, – деонтологический – опирается на гуманистические моральные соображения, по которым каждый индивид как член общества имеет право сам решать, кому и в какой мере его мысли, переживания, чувства, сведения об обстоятельствах его жизни могут быть сообщены другому.
Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента. В соблюдении принципа конфиденциальности проявляется преданность интересам пациента, профессиональная честность и порядочность врача. Сохранение в тайне касающейся пациента информации, соблюдениесекретности определяется правом каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов.
Основной груз моральной ответственности за соблюдение или несоблюдение секретности и конфиденциальности несет, конечно же, тот, кому непосредственно была доверена тайна – лечащий врач или медик-исследователь. Всодержание понятия врачебной тайны входят как бы две тайны: во-первых, сведения о больном, полученные от него самого, его родственников, близких ему людей, во-вторых, сведения, полученные в ходе диагностирования, обследования больного или проведения медицинских исследований – информация, которую следует или не следует доверять больному, «непосвященным», общественности. Эти два аспекта врачебной тайны, переплетаясь между собой, порождают ряд этических проблем. В частности, на каких нравственных принципах и правовых нормах основан институт врачебной тайны? Имеет ли врачебная тайна этические и юридические границы?
Следует оговорить, что соблюдение врачебной тайны – это категорический императив медицины, имеющий глубокий гуманистический смысл. Медицинская тайна выступает своего рода проверкой нравственной культуры каждого медика как профессионала и человека. И если согласиться с тем, что нравственное кредо медика – его профессиональный долг, требующий считать благо пациента приоритетной целью, то сохранение врачебной тайны – одно из проявлений этого долга.
В дореволюционной России требование соблюдения врачебной тайны было сформулировано в «Факультетском обещании», даваемом врачами при окончании курса: «Помогая страждущим, обещаю...свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». Это обещание налагало на врача не юридическую, а только нравственную ответственность и было недостаточно полным. Так, в обещании говорится о том, чтобы не употреблять доверие во зло. В условиях проведения медицинских исследований речь может идти о более тонких вещах: злоупотребление доверием не из желания навредить, а случайно или даже с добрыми намерениями. Но в любом случае врач, «употребивший во зло оказываемое доверие», не имеет права быть врачом.
Существуют различные ситуации разглашения врачебной тайны. Врачебная тайна может разглашаться по причине болтливости медика, когда он делает это без умысла, а скорее по недомыслию. Такая болтливость свидетельствует о нежелании и неумении выделить предмет врачебной тайны из той информации, которой он владеет в силу своей профессии. А это уже профессиональное невежество, низкая профессиональная культура. Другая причина несоблюдения врачебной тайны – отсутствие такта и скромности врача. Особенно явственно проявляется безнравственная сущность подобного поведения, когда медицинский работник, имея дело с известными в обществе людьми, раскрывает перед посторонними тайны их болезней, ной и семейной жизни. Тем самым он как бы демонстрирует «посвященность», «приобщенность» к их жизни, испытывая на себе отблеск их славы.
Все более распространенным становится разглашение врачебной тайны из меркантильных интересов, соображений престижа или сенсационности. Желание заявить о своем приоритете, разрекламировать свои достижения (находящиеся даже еще на стадии разработки) ведет зачастую к разглашению имен пациентов, особенно широко известных, иногда под прикрытием «случайной» утечки информации. Особенно распространено это в косметологии, фармакологии и даже в случаях экстракорпорального оплодотворения или суррогатного материнства, когда разглашение тайны может нанести потенциальный вред третьему лицу.
Поэтому врачебную тайну следует рассматривать как модификацию заповеди «Не вреди»: не вреди личности пациента, спокойствию его и его близких, ибо благополучие человека определяется не только его физическим здоровьем, но и нравственным комфортом. Императив неразглашения врачебной тайны требует от медика морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве пациента и его близких. Таким образом, нравственным основанием запрета на разглашение врачебной тайны является недопустимость оскорбления чести и достоинства пациента путем диффамации – оглашения фактов ной жизни человека, не подлежащей вторжению постороннего любопытства. Кроме того, разглашение тайны может угрожать спокойствию, миру, а иногда и существованию семьи больного.
Нарушение врачебной тайны, как писал В.В.Вересаев, «на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного». Ведь, по сути, речь идет о вмешательстве врача в личную жизнь больного, что само по себе является серьезной нравственной проблемой. К сожалению, в Советском Союзе нарушение принципа соблюдения врачебной тайны стало после революции 1917 г. безнравственной государственной политикой. В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков, подчеркнув, что советское здравоохранение держит «твердый курс на уничтожение врачебной тайны как пережитка буржуазной медицины». Этот курс сохранялся в СССР долгие годы.
Современная деонтология отрицательно относится к безграничному и легкомысленному вмешательству в ный мир пациента. Вместе с тем для определения диагноза и выбора оптимальных средств лечения, а также при проведении клинических исследований и испытаний врач должен знать условия и образ жизни больного, особенности его психического состояния. Нередко в интересах самого больного врачу приходится корректировать его морально-психологические установки, ограничивать или стимулировать те или иные потребности, рекомендовать изменить образ жизни. Естественно, необходимость такого вмешательства повышает моральную ответственность врача, требует от него высоких нравственных качеств. Пациент должен быть абсолютно уверен в его честности, порядочности, способности сохранить врачебную тайну. Он должен испытывать к врачу доверие как к человеку.
Сохранение врачебной тайны, обеспечивающее надежность партнерских отношений между врачом и пациентом, выступает адекватным морально-этическим ответом медика на доверие и откровенность больного, своего рода платой за них. Вверяя врачу свою жизнь, пациент надеется на милосердие, сострадание к себе со стороны врача. Обнажаясь перед врачом и физически, и эмоционально, больной ожидает от последнего не только сочувствия, но и соучастия, при котором врач «возьмет на себя» его боль. Именно экстремальная ситуация вынуждает пациента впустить врача в свою личную жизнь. Подчас больной открывает врачу секреты, тайны своих переживаний, которые скрывает даже от своих родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач становится для него самым близким человеком, его «доверенным лицом». Возникает нравственный союз, в котором больной идентифицирует врача с собой, полностью доверяя ему, а врач идентифицирует себя с пациентом, воспринимая его боль и принимая все меры для ее облегчения. При этом пациент и его родственники должны быть уверены, что высказанная ими информация не станет достоянием других людей, не имеющих отношения к лечению или исследованию, и не повредит пациенту в будущем, что достоинство пациента будет сохранено и защищено. Доверие во взаимоотношениях между врачом и пациентом повышает эффективность медицинской помощи, устраняет причины, заставляющие пациента избегать лечения, в частности боязнь огласки.
Особенно необходимо сохранение врачебной тайны для пациентов, страдающих психическими или так называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, СПИДом. Передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности у них, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Поэтому необходим, во-первых, контроль над соблюдением конфиденциальности получаемой информации врачами и медиками-исследователями, в частности, со стороны биоэтических комитетов, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов.
Это тем более важно, что в современных условиях организации здравоохранения происходит значительная утечка информации, причем часто не по вине медиков. Так, отступлению от принципа конфиденциальности способствует технический прогресс, например, создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, а также проведение мультидисциплинарных исследований. В результате значительная часть медицинского и административного персонала получает свободный доступ к историям болезни пациентов. Систематическое нарушение принципа конфиденциальности происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т.д. Эти вопросы требуют своего этического решения, однако сложность практической стороны дела не может служить оправданием нарушения принципа конфиденциальности.
В связи с этим встает вопрос о мере моральной ответственности врача за сохранение врачебной тайны при лечении, а медицинского учреждения в целом – при организации и проведении исследований. Моральная ответственность должна дополняться юридической ответственностью за «потаенность» личной жизни человека. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» подтверждается, что за разглашение врачебной тайны медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством (ст. 60).
Особое место в соблюдении врачебной тайны занимает проблема субъекта, которому врач сообщает информацию о диагнозе, результатах исследования или испытаний. Прежде всего, такая информация сообщается пациенту. Во-вторых, таким субъектом могут быть и родственники, если это обусловлено необходимостью ухода за больным и не противоречит его воле. Обычно родственники заинтересованы в сохранении здоровья близких. Но бывают ситуации, когда они, напротив, желают смерти близкого человека, или пациент находится в конфронтации с ними. Возможно, у него есть другое доверенное лицо, которое представляет его интересы, и он сообщает об этом врачу или юридически оформляет доверенность на имя этого человека. В таких случаях врачу предстоит решать, чью волю он должен исполнить: волю больного или его родственников.
Субъектом получения конфиденциальной информации могут выступать и общество, государство, его правоохранительные органы. Так, в Законе РБ «О здравоохранении» однозначно указано, что медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: органам охраны здоровья, дознания и следствия; судам по их требованию; правоохранительным органам при выявлении, что смерть или телесные повреждения наступили вследствие внешних воздействий насильственного характера (ст. 60). Выступая свидетелем по требованию судебной власти, врач не имеет права умалчивать о том, что ему известно. При столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора всегда остается мучительной для врача: сделать субъектом доверительных отношений пациента или правоохранительные органы.
С проблемой субъекта тесно связан вопрос об этических и юридических границах сохранения тайны, доверенной пациентом врачу. Они оговорены как в кодексах, декларациях медиков, так и в законодательствах государств по вопросам охраны здоровья. Уже формула неразглашения врачебной тайны в клятве Гиппократа подразумевает, что существуют ситуации, освобождающие врача от обязанности хранить тайну. Они определяются тем, насколько личный интерес пациента в сохранении его тайны совпадает с интересами общества или других людей. При отсутствии противоречий этические и юридические границы тайны остаются неприкосновенными. В случаях же, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается. Например, согласно британскому Кодексу профессионального поведения врачей, это возможно, когда речь идет о совершенном, задуманном или готовящемся преступлении; о мошенничестве; о возможности наказания невиновного за преступление, которого он не совершал; о лечении с использованием опасных препаратов; о медицинском шарлатанстве и т.д. С юридической и нравственной точки зрения есть также граница, за которой молчание венеролога может быть им нарушено без всякого опасения обвинения в несоблюдении тайны. Это случаи умышленной, сознательной передачи венерической болезни или СПИДа другому лицу. Здесь не может быть и речи о соблюдении тайны.
Вместе с тем существует множество пограничных ситуаций, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения. Это ситуации, когда принцип конфиденциальности может вступать в противоречие с другими обязательствами врача перед пациентом. Так, желая уберечь больного от суицида, врач должен сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии. Допустимо нарушение принципа конфиденциальности и в тех случаях, когда его использование может нанести ущерб другому лицу (например, врач обязан сообщить в соответствующие органы о случаях жестокого обращения с детьми). Недопустимо также сокрытие врачом некоторых заболеваний (эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания) у лиц определенных профессий (стрелочник, водитель, пилот).
Особенно серьезные разногласия возникают у врачей-психиатров о праве (или обязанности) нарушить врачебную тайну в тех случаях, когда больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие. Часть врачей считает, что нарушение тайны в этом (как и в других случаях) резко уменьшит число больных, обращающихся к ним за помощью, снизит искренность и доверие больного, а это понизит эффективность лечения и, в конечном счете, лишь увеличит число противоправных поступков. Однако с подобным утверждением согласны далеко не все врачи, считая, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей.
Необходимость защиты интересов личности ограничивает круг субъектов, которым может быть разглашена профессиональная медицинская тайна, в основном, правоохранительными и здравоохранительными органами. Однако проблема этических и правовых границ врачебной тайны неоднозначна и по-прежнему заслуживает осмысления и обсуждения. Известно, например, что пределы хранения врачебной тайны должны простираться до смерти больного, а в тех случаях, когда оглашение тайны может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие, то и дольше. Однако безусловное воспрещение посмертного обнародования врачебной тайны по отношению к общественным деятелям, имя которых принадлежит истории, может идти вразрез с законным желанием современников и потомков знать причины их смерти и разрешить сомнения, возбуждаемые противоречивыми толками.
Проблема это не новая. Требование безусловного соблюдения врачебной тайны восходит ко времени так называемой «храмовой медицины». Не случайно в Древнем Риме медицину называли искусством молчания. Но и сегодня врачебная тайна сохраняет элементы кастовости в виде зон умолчания, обеспечивающих защиту интересов «жрецов» государственной власти, особенно в условиях авторитарных режимов. Наглядным примером стало сокрытие от народа и извращение истинного состояния радиационной активности после Чернобыльской аварии. Проявляется это и в утаивании «правительственными врачами» информации о состоянии здоровья первых лиц в государстве, от деятельности которых зависят судьбы народов и стран.
Демократические преобразования в обществе требуют расширить законодательные рамки, касающиеся субъектов, о которых и для которых профессиональная врачебная тайна не только может, но и должна быть разглашена. Информация о состоянии здоровья первых лиц в государстве не должна составлять тайну, если она свидетельствует о том, что руководитель не в состоянии адекватно принимать важные государственные решения. Народ не из некрологов и не из исторических исследований под грифом «Совершенно секретно» должен узнавать о том, что им управляли «живые трупы» или психически больные люди. Он должен быть вовремя информирован о состоянии здоровья руководителей государства и иметь возможность выразить свое отношение к данному явлению. Думается, что в таком подходе выражается гражданское достоинство и избранных, и избирателей, в том числе и врача. Врач в свободном обществе должен быть свободным человеком, а не находиться в зависимости от воли руководителей государства.
Законодательно следует закрепить и положение о том, что руководители государства, в том числе и министр здравоохранения, должны нести юридическую ответственность за сокрытие от населения информации об авариях на промышленных предприятиях, связанных с нарушениями экологической ситуации и оказывающих влияние на состояние здоровья людей и всего живого на планете. Контроль над соблюдением этих требований должен составлять прерогативу комитетов по биоэтике.
«Не навреди» – гуманистическая норма биомедицинской этики [2]
Важнейшие этические принципы находят отражение, как известно, в нормах и ценностях. История общества всегда включала в себя в качестве величайшей ценности человеческую жизнь. В медицине отношение к жизни больного как ценности нашло отражение в этическом принципе «святости жизни»: «Не навреди», который стал гуманистическим идеалом врачевания. Он представлен переживаниями сострадания и сорадования врача и больного и реализуется в актах их содействия, соучастия и помощи.
Содержание принципа «Не навреди», являясь выражением способа существования межличностных взаимоотношений «Я» (врача) и «Другого» (больного) на протяжении истории медицины углублялось, определяясь той социальной реальностью, в которой этот принцип осуществлялся. До XX столетия взаимоотношения Я и Другого в большей степени носили субъект-объектный характер. А потому и в медицине Другой (больной) рассматривался в основном как объект познания и воздействия для Я (врача). Субъективность больного мало учитывалась. Такой характер взаимоотношений между врачом и пациентом во многом был обусловлен низким уровнем информированности больного, что нашло отражение в господствовавшей на протяжении 24 столетий патерналистской модели. В соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход; предоставление информации пациенту находилось в исключительной компетенции врача.
Особенностью общественной жизни XX–XXI вв. является понимание социальной реальности как интерсубъективности – особого рода реальности, в которой взаимоотношения Я и Другого являются не только выражением их взаимодействия как «субъекта» и «объекта», но и как «субъекта» (врач) и «субъекта» (больной), наделенных одинаковой активностью. В медицине интерсубъективность ознаменовалась появлением в середине XX в. новой модели взаимоотношений между врачом и больным – «модели сотрудничества», в которой они выступают как равноправные партнеры. Их равноправность основана на принципах автономности и информированного согласия.
Гуманистический характер «модели сотрудничества», строящейся на принципе субъект-субъектных отношений Я и Другого, где в качестве равноправных субъектов выступают и врач, и больной, не отрицает значения нравственного авторитета врача, основанного на его профессиональных знаниях, компетентности и опыте, а включает и ответственное отношение к процессу лечения информированного больного, а также контроль последнего над выполнением врачом нравственного идеала «Не навреди».
В условиях повышения роли пациента в принятии на себя ответственности за ход и исход лечения врач должен иметь в виду, что любое, даже самое продуманное его решение, может иметь лишь вероятностный результат, ибо он будет зависеть от субъективной устремленности больного. А она может измениться по его воле в любой момент, поскольку только он выступает полноправным хозяином своих устремлений. Поэтому врач должен обратить внимание на то, что сферой взаимоотношений между Я и Другим является соприкосновение, взаимное проникновение личностных миров его и больного. При этом каждый из этих миров субъективен, а потому ни врач, ни больной не вправе, например, выставлять требование целиком разделять взгляды и убеждения (религиозные, политические, философские и даже научные), близкие и дорогие каждому из них. Принятие универсальных прав и свобод, уважение самовыражения человеческой индивидуальности, т.е. толерантность является эмпирическим выражением идентификации Я и Другого и условием соблюдения принципа «Не навреди».
Принцип «Не навреди», выступая регулятором взаимоотношений личностных миров врача и больного, включает в себя и конфиденциальность, и коллегиальность, и свободный выбор пациентом врача, и беспристрастный анализ врачом ошибок своих коллег, как и своих собственных. Врач должен препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег и различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациента.