Основополагающие универсальные этические принципы и нормы не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в медицине. К ее базисным основаниям относятся также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов. Как могут и должны проявлять себя в деятельности медицинского работника – на теоретическом и практическом уровнях – эти ценности, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, всегда ли они выступают основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора? Ответ на эти вопросы предполагает, в свою очередь, решение двух этических проблем.
Во-первых, это проблема установления однозначной экспликации сущности и признаков Жизни и Смерти человека как высших базовых ценностей. До сегодняшнего дня единства в их понимании нет, что трагически, можно сказать, смертельно, сказывается на судьбах людей, ждущих, например, донорских органов от умерших людей для пересадки. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, танатологов, представителей религиозных конфессий, юристов даст возможность определиться, наконец, в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и столь же достойную смерть. А это, в свою очередь, выступает необходимым основанием деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Тема эта настолько глубока и серьезна, что требует отдельного разговора.
Во-вторых, это проблема активного включения в лечебную и исследовательскую практику в качестве руководства к действию свода высших моральных ценностей – таких, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство. Это проблема решаемая, и решать ее можно без особого напряжения: путем биоэтического вузовского образования, повышения уровня этических знаний у практикующих врачей, руководителей сферы здравоохранения, разумеется, при условии осознания ее значения на всех уровнях. Дело в том, что, с одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, эти ценности стали терять свой престиж и значимость, и их необходимо вернуть; с другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности эти ценности обретают в медицине особую специфику. Причем оказывается, что специфика эта часто приводит к рассогласованию их восприятия и оценки «обычными» людьми и медицинскими работниками. Особенно наглядно это видно на примере отношения к таким категориям, как добро и зло, проявляющим в сфере медицины относительность и нерасторжимую связь; страдание и сострадание, демонстрирующим иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свобода, дающая медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающая за них высокую ответственность.
Особое место в этом ряду занимает категория достоинство. Вшироком этическом контексте это, прежде всего, объективная самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения только потому, что он человек (отсюда – человеческое достоинство). Все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. Таким образом, в биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием осознания и чувства своего достоинства, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, в самоуважении. Их может и не быть. Уважение достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он совершенно не способен к автономным действиям, когда приходится говорить даже не о человеческой личности, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.
В медицине, как нигде более, понятие достоинства человека находится в сложном взаимодействии с переживаемыми им болью и страданием [3]. Существуют две противоположные точки зрения по поводу влияния боли и страдания на человеческое достоинство. Первая – сильные боль и страдание лишают человека достоинства; именно поэтому иногда смерть предпочтительней жизни в непереносимых физических или душевных мучениях. Вторая – в том, как человек ведет себя перед лицом страданий, проявляется его сущность; поэтому желание жить вопреки боли и страданию не умаляют, а упрочивают человеческое достоинство. Такие разные подходы, от которых иногда зависит решение многих важнейших проблем биоэтики, в частности отношение к эвтаназии, определяются спецификой понимания сущности, места и роли страдания как моральной ценности в сфере медицины.
Страдание – это эмоциональное состояние человека, порожденное трудностями, превышающими его физические, душевные и духовные возможности.Причины его могут быть различны: боль, шум, яркий свет, громкая речь, болезнь человека или его близких, разочарование, неудача, расставание с семьей и друзьями. Страдание бывает связано с личными установками человека или вызвано воспоминаниями и предвидением условий, при которых оно возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, безусловно одно: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему» (Г.И.Россалимо). Это ситуация, в которой человек чувствует себя одиноким, потерпевшим поражение.
Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек нуждается в поддержке. Тем более в такой поддержке нуждается больной человек. Именно физическое и психическое состояние заставляет его обратиться к врачу, основное предназначение которого – освобождать пациента от страдания. Поэтому каждый, кто встал на путь врачевания, не может смириться со страданиями больного и привыкнуть к ним. Напротив, он должен знать, в чем заключается сущность страдания, каковы его причины, как оно проявляется и как помочь пациенту преодолеть его. Вместе с тем следует помнить и о том, что страдание, боль – это еще и показатель и симптом болезни, а иногда (например, при родах) и естественное состояние для пациента. Тем более, что корреляция боли и страдания неоднозначна: боль испытывает тело, а страдание – личность; боль не обязательно влечет за собой страдание; страдание человек может испытывать и без боли; страдает не только тот, кто испытывает боль, но и сопереживающие ему; боль сопровождается страданием, когда она невыносима, не прекращается, внушает страх или отвращение; боль преодолима, если она имеет смысл – осмыслена.
Поэтому, стремясь облегчить боль и страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облегчения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости). В связи с этим следует сказать о столкновении альтернативных точек зрения. Представители одной из них – «безболезненной» медицины, считают, что везде, где только можно, следует стремиться снимать боль и неприятные ощущения у пациента (лечение зубов под общим наркозом). Другой – медицины «суровой», считают, что боль, страдание следует рассматривать как сигнал, изменение интенсивности которого свидетельствует о течении заболевания, помогая врачу корректировать его действия, и поэтому они должны иметь место. Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить «золотую середину», проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание.
Сострадание – способность страдать вместе с другим, сочувствовать, сопереживать, соболезновать ему – является, на наш взгляд, неотъемлемым качеством врача. В основе этой способности лежит высокоразвитая эмоционально-чувственная сторона морального облика личности. Можно утверждать, что для врача – это элемент его профессионализма. Однако существует точка зрения, что сострадание «мешает» врачу, отвлекает его на эмоциональные переживания вместо того, чтобы сконцентрировать все силы на рационально-рассудочном анализе хода болезни, стратегии и тактики ее преодоления, поисках оптимальной методики лечения. Кроме того, как считают сторонники подобного рационализма, сострадание препятствует моментальному принятию решения, заставляет врача колся, терять драгоценное время в экстремальных ситуациях (поэтому, в частности, по их мнению, женщинам, у которых эмоционально-сострадательная сфера развита сильнее, чем рационально-аналитическая, труднее быть хирургами).
Важно не декларировать сострадание, а на деле проявлять его. Наиболее действенной, «практической» формой сострадания выступает милосердие – общечеловеческая моральная ценность, проявление человеческого в человеке. Врач и лингвист Вл. Даль в своем «Толковом словаре» определил милосердие как сердолюбие, готовность делать добро всякому, любовь на деле. Человека доброго, милосердного отличают от равнодушного и жестокого, от подлеца и демагога не высокие слова, а добрые дела по отношению к конкретному человеку, попавшему в беду. Особенно велика роль милосердия в медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными стариками. В истории медицины есть немало примеров, когда врачи были зачинателями добрых дел, проявляя тем самым верность принципам гуманизма и милосердия. На могильном камне замечательного российского врача-гуманиста Ф.И.Гааза начертан девиз его жизни: «Спешите делать добро», который должен быть девизом каждого медика. А.П.Чехов говорил, что профессия врача – это подвиг. Она требует чистоты души и помыслов. Поэтому будет правильным утверждать, что страдание и сострадание – это конкретное проявление Добра и Зла в медицине.
Добро и Зло – эти обобщенные формы разграничения и противопоставления нравственного и безнравственного – являются критериями любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобретают они в медицине, от которой во многом зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Не случайно в профессиональных деонтологических кодексах и клятвах сформулированы нравственные принципы и идеалы, определяющие мотивы и действия врача. Они выступают нормами добра, и имидолжен прежде всего руководствоваться врач при определении стратегии и тактики лечения и исследования.
Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему Добра и Зла. Но дело в том, что нравственные коллизии медицины здесь только начинаются. Действительно, «не навредить» – значит не сотворить зла. Но что есть зло в каждом конкретном случае? Хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному, но может и «навредить» (оказаться бессмысленным или неудачным, усугубить его страдания) – добро это или зло? Что делать: ждать, пустить болезнь «на самотек», опасаясь «навредить», или, наоборот, спешить предпринять все необходимое, ибо «промедление смерти подобно»? Многое здесь зависит от темперамента, характера, решительности врача, его способности к риску, его моральных установок и мотиваций. Что, например, окажется сильнее: стремление помочь, облегчить страдания, «не навредить» именно этому больному, или здоровая любознательность исследователя, желание испробовать еще одну методику, чтобы спасти многих, даже попутно «навредив» одному? Причем речь здесь идет о благородных мотивах, но даже они могут быть «добром» или «злом». Что же говорить о таких низменных мотивах, как карьера, личное благополучие или спокойствие, которых часто добиваются, именно «навредив».
Но если навредил, сотворил зло, не желая того, не специально, а, скажем, по неведению, оправдывает ли это зло? Смотря по тому, что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет), или личное неведение врача? Ведь часто фразой «медицина здесь бессильна» некомпетентные, непрофессиональные врачи прикрывают свое собственное бессилие и творимое ими зло. Медицина уже знает, может, умеет, а он, врач, не слышал, не читал, не знает, по-прежнему остается на уровне устаревших учебников.
Есть области медицины, в которых выполнение заповеди «Не навреди» особенно проблематично, например в психиатрии. Здесь, корректируя поведенческие реакции больного, приводя их «в норму», медицина вторгается в область личностной автономии субъекта. Это Добро или Зло? Для кого: для больного или окружающих? Не случайно именно по этическим соображениям наложен мораторий на некоторые методики в области психиатрии.
Или: что означает в медицине библейское общечеловеческое «Не убий», когда, несмотря на действия врача или даже в их результате, наступает смерть больного – это «убийство»? И если да, то всегда ли это – зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную «помощь»? Или другая традиционная медико-морально-христианская проблема: аборт – это убийство, это нарушение заповеди «не убий»? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?
Как видим, проблема Добра и Зла в медицинской этике не ограничивается простым постулированием, «что такое хорошо, и что такое плохо». Она нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях. Решения эти облегчает или затрудняет то, что, как известно, в реальной жизни нет абсолютного Добра и абсолютного Зла. Каждое явление и действие может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. И задача врача - суметь выявить эту степень и минимизировать Зло, максимально творя Добро.
Очевидно, что большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей, носят и в клинической, и в исследовательской медицине «открытый » характер, поскольку они ставят врача, исследователя, пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и может быть одинаково мучительным для всех сторон.
Вместе с тем наличие и необходимость выбора порождает и определенное противоречие: вариативность выбора входит в конфликт с требованиями нормативной регуляции, которая, напротив, предполагает однозначность решения, особенно если речь идет о правовой регуляции. Но ведь без правовой базы, четко определяющей права и обязанности обеих сторон, исследования невозможны и опасны.
Разрешение этого противоречия – между гуманистической свободой выбора и авторитарными предписаниями права – зависит от уровня этической компетентности, которая требует биоэтического образования разных групп участников исследовательского процесса:
· в первую очередь, самих исследователей: медиков, генетиков биологов;
· представителей власти и правовых институтов, принимающих законы и решения;
· членов Комитетов по биоэтике, не имеющих специального этического образования;
· испытуемых, информирование которых предполагает наличие некоторого «предзнания»;
· населения, из которого «рекрутируются» испытуемые и общественное мнение которого оказывает определенное влияние на направления биомедицинских и генетических исследований в обществе.
Вместе с тем низкий этико-образовательный уровень этих категорий – проблема не только всех регионов постсоветского пространства, но и многих других стран. Причем даже тогда, когда образовательный уровень можно признать удовлетворительным, оказывается, что эта медико-этическая образованность носит традиционно-патерналистский характер. Так, мы никак не можем привыкнуть к тому, что право человека на жизнь и смерть – это его право, а не врача, исследователя, законодателя. Патернализм, в свою очередь, уходит корнями в авторитарную этику, признающую в качестве высшей ценности интересы общества, государства, науки, а не индивидуальную личность. Это ставит нас перед необходимостью формирования у медиков, биологов, генетиков, у политиков и обычных граждан новой гуманистической этической установки, достигаемой путем биоэтического просвещения. Но это уже другая тема.
Примечание
[1] Basic ethical principles in european bioethics and biolaw / Ed.: J.D.Reindtorff, P.Kemp. Vol. I: Autonomy, dignity, integrity and vulnerability. 428 p.; Vol. II: Partners’ research. 372 p. Barselona, 2000 Рецензия Б.Г.Юдина (Вопр. философии. 2003. № 5. С. 180–183).
[2] Принцип «Не навреди» является предметом постоянных раздумий медиков – от Гиппократа до наших дней. В данном разделе представлена его интерпретация Э.А.Фонотовой.
[3] Пулмэн Д. Достоинство человека, боль и страдание // Человек. 2001. № 3. С. 104–114.