Сознание ясное. Интеллект в норме. Расстройство памяти не наблюдаются. Расстройства сна и речи не обнаружены. Координация движений в норме, походка свободная, судорог и параличей нет.
Эндокринная система.
Оволосение по женскому типу. Вторичные половые признаки хорошо выражены.Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек отсутствуют. Рубцов от растяжения нет. Акромегалии нет. Инфантилизм, кретинизм, не выявлены. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз:
Сахарный диабет, 2тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические полинейропатия 4ст.
План обследования:
1. Осмотр.
2. Клинический и биохимический анализ крови
3. САСС
4. Общий анализ мочи + ацетон
5. Кал на яйца гельминтов;
6. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови;
7. Определение группы крови и резус-фактора;
8. Сахар крови
9. Общий белок
10. УЗИ органов брюшной полости
11. Компьютерная томография органов брюшной полости
12. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);
13. Электрокардиограмма
14. Взвешивание больных каждые 10 дней.
15. Проба Реберга
16. Консультация невропатолога.
17.Определение гликозилированого гемоглобина.
20.Доплерография нижних конечностей.
Данные иследований:
Общие методы обследования.
Клинический анализ крови (17.03.05):
Hb | 115 г/л 5,1*10^12 / л 1,0 5% 210*10^9 / л 9,0*10^9 / л 1% 6% 70% 2% 0% 25% 8% 9 мм/ч |
Эритроциты | |
Цветной показатель | |
Ретикулоциты | |
Тромбоциты | |
Лейкоциты | |
Нейтрофилы юные | |
Нейтрофилы п/я | |
Нейтрофилы с/я | |
Эозинофилы | |
Базофилы | |
Лимфоциты | |
Моноциты | |
СОЭ |
Биохимический анализ крови (15.02.05):
Осмотический азот (ммоль/л) | |
Мочевина (ммоль/л) | 5,2 |
Креатинин (мкм/л) | 11,6 |
Билирубин(мкм/л) | |
Общий белок (г/л) | |
α2-глобулины (%) | |
Глюкоза (ммоль/л) | 6,2 |
Холестерин (ммоль/л) | 3,4 |
АсАТ (ед.) | |
АлАТ (ед.) |
Реакция Вассермана - отрицательная.
GHb A1 – 8.1%
GHb A1 C – 6.8%
Кал на яйца гельминтов - отрицательный.
Общий анализ мочи.
уд вес 1,010
рH 5,0
цвет: соломенно-желтый
азот мочи 100,8
лейкоциты: один в поле зрения
эритроциты отсутствуют
плоский эпителий: один в поле зрения
цилиндры - отсутствуют
клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину 1,5 мл/сек
Гликемия:
Время | 14.02 | 16.02 |
8:00 | 6,5ммоль/л | 5,0 ммоль/л |
12:00 | 7,1 ммоль/л | 6,4 ммоль/л |
16:00 | 8,8 ммоль/л | 6,2 ммоль/л |
20:00 | 4,9 ммоль/л | 9,7 ммоль/л |
Ночная гликемия: 3:00 – 3,5 ммоль/л
Флюорограмма грудной клетки без изменений.
Дополнительные методы исследования.
ЭКГ: ритм синусовая аритмия.Гипертрофия левого желудочка.
УЗИ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Клинический диагноз:
Сахарный диабет, 2тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические полинейропатия 4 ст.,
Обоснование клинического диагноза:
На основание анамнеза и жалоб больной можно выделить следующие синдромы:астеновегетативный синдром(сухость во рту, прибавка в весе, общая слабость); болевой синдром (боль в нижних конечностях, головные боли); синдром диспептических и дисурических расстройств(полифагия, полидепсия, полиурия).
На основании лабораторных данных можно выделить: увеличение концентрации глюкозы в крови, появление ацетона в моче.
На основании инструментальных методов исследования можно выделить: увеличение печени и поджелудочной железы, синусовую тахикардию, признаки гипертрофии левого желудочка.
На основании выявленных синдромов можно поставить окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа,средней степени тяжести, декомпенсированная форма.Диабетическая полинейропатия 4ст.,
Диффиренциальный диагноз:
Сахарный диабет | Несахарный диабет | |
Гипергликемия | + | - |
Глюкозурия | + | - |
Склонность к кетоацитозу | + | - |
Плотность мочи | Норма | Низкая |
План лечения:
1. Режим.
2. Диета (стол №9а.)
3. Терапия сульфаниламидами и бигуанидами.
4. Витаминотерапия.
5. Обучение больного в школе диабета.
Рецепты комплексного лечения:
1. Режим – свобоный.
2. Диета (стол №9а)
Питание 3 раза в сутки, в одно и тоже время.
Распределение суточного рациона по энегетической ценности:
1 завтрак – 25%
2 звтрак – 15%
обед – 25%
полдник – 10%
1 ужин – 25%
2 ужин – 10%
Исключить: сладкое, солёное, копчоное, перчоное, острое, алкоголь.
Разрешить: хлеб, супы, синтетические сахарозаменители, трудноусвояемые углеводы,крупноволокнистая клетчатка.
3. Терапия сульфаниламидами и бигуанидами.
А) Сульфаниламиды
Rр.:” Glirvidon” 0.03 N 4
D.S. Вводить пeрорально 4 р. В день
В) Бигуаниды
Rp.:Metformini 0.5 N 6
D.S. Перорально 6 р. В день
4. Витаминотерапия.
Rp: Sol. Thiamini chlorodi 5%-1ml
Dtd N 20 in amp
DS:в/м утром через день
Rp: Sol. Piridoxini hidrochlorodi 5%-1ml
Dtd N 20 in amp
DS:в/м утром через день.
5. Обучение больного в школе диабета.
Расчёт калорийности и хлебных единиц:
1. И.М.Т.=75/1,68^2=24,8; Кт=20
2. Расчёт суточного основного обмена
ООБ=75*20=1500 ккал.
3. Расчёт суточной добавки к питанию
ДОБ=1500*1/6=250 ккал.
4. Расчёт полной суточной энергетической нормы:
1500+250=1750ккал.
5. Расчёт достаточного количества углеводов
1750/2=875 ккал.
6. Количество грамм углеводов в сутки:
875/4=219 г.
7. Количество хлебных единиц:
219/12=18 ХЕ.
ГОУ ВПО МЗ РФ ВГМУ
Кафедра эндокринологии и диабетологии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.Ризованова Надежда Федоровна
Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести.
Осложнения:полинейропатия 4степени.
Сопутсвующий:нет.
Выполнила: студентка 406 гр.МПФ
Грицина О.П.
Владивосток – 2006 год.