Нервно-психическая система и органы чувств.




Сознание ясное. Интеллект в норме. Расстройство памяти не наблюдаются. Расстройства сна и речи не обнаружены. Координация движений в норме, походка свободная, судорог и параличей нет.

 

Эндокринная система.

Оволосение по женскому типу. Вторичные половые признаки хорошо выражены.Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек отсутствуют. Рубцов от растяжения нет. Акромегалии нет. Инфантилизм, кретинизм, не выявлены. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

Сахарный диабет, 2тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические полинейропатия 4ст.

План обследования:

1. Осмотр.

2. Клинический и биохимический анализ крови

3. САСС

4. Общий анализ мочи + ацетон

5. Кал на яйца гельминтов;

6. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови;

7. Определение группы крови и резус-фактора;

8. Сахар крови

9. Общий белок

10. УЗИ органов брюшной полости

11. Компьютерная томография органов брюшной полости

12. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);

13. Электрокардиограмма

14. Взвешивание больных каждые 10 дней.

15. Проба Реберга

16. Консультация невропатолога.

17.Определение гликозилированого гемоглобина.

20.Доплерография нижних конечностей.

 

Данные иследований:

Общие методы обследования.

Клинический анализ крови (17.03.05):

Hb 115 г/л 5,1*10^12 / л 1,0 5% 210*10^9 / л 9,0*10^9 / л 1% 6% 70% 2% 0% 25% 8% 9 мм/ч
Эритроциты
Цветной показатель
Ретикулоциты
Тромбоциты
Лейкоциты
Нейтрофилы юные
Нейтрофилы п/я
Нейтрофилы с/я
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ

Биохимический анализ крови (15.02.05):

Осмотический азот (ммоль/л)  
Мочевина (ммоль/л) 5,2
Креатинин (мкм/л) 11,6
Билирубин(мкм/л)  
Общий белок (г/л)  
α2-глобулины (%)  
Глюкоза (ммоль/л) 6,2
Холестерин (ммоль/л) 3,4
АсАТ (ед.)  
АлАТ (ед.)  

Реакция Вассермана - отрицательная.

GHb A1 – 8.1%

GHb A1 C – 6.8%

 

Кал на яйца гельминтов - отрицательный.

 

Общий анализ мочи.

уд вес 1,010

рH 5,0

цвет: соломенно-желтый

азот мочи 100,8

лейкоциты: один в поле зрения

эритроциты отсутствуют

плоский эпителий: один в поле зрения

цилиндры - отсутствуют

клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину 1,5 мл/сек

 

 

Гликемия:

Время 14.02 16.02
8:00 6,5ммоль/л 5,0 ммоль/л
12:00 7,1 ммоль/л 6,4 ммоль/л
16:00 8,8 ммоль/л 6,2 ммоль/л
20:00 4,9 ммоль/л 9,7 ммоль/л

Ночная гликемия: 3:00 – 3,5 ммоль/л

 

Флюорограмма грудной клетки без изменений.

 

Дополнительные методы исследования.

 

ЭКГ: ритм синусовая аритмия.Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

 

Клинический диагноз:

Сахарный диабет, 2тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические полинейропатия 4 ст.,

Обоснование клинического диагноза:

На основание анамнеза и жалоб больной можно выделить следующие синдромы:астеновегетативный синдром(сухость во рту, прибавка в весе, общая слабость); болевой синдром (боль в нижних конечностях, головные боли); синдром диспептических и дисурических расстройств(полифагия, полидепсия, полиурия).

На основании лабораторных данных можно выделить: увеличение концентрации глюкозы в крови, появление ацетона в моче.

На основании инструментальных методов исследования можно выделить: увеличение печени и поджелудочной железы, синусовую тахикардию, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании выявленных синдромов можно поставить окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа,средней степени тяжести, декомпенсированная форма.Диабетическая полинейропатия 4ст.,

 

Диффиренциальный диагноз:

  Сахарный диабет Несахарный диабет
Гипергликемия + -
Глюкозурия + -
Склонность к кетоацитозу + -
Плотность мочи Норма Низкая

План лечения:

1. Режим.

2. Диета (стол №9а.)

3. Терапия сульфаниламидами и бигуанидами.

4. Витаминотерапия.

5. Обучение больного в школе диабета.

 

Рецепты комплексного лечения:

1. Режим – свобоный.

2. Диета (стол №9а)

Питание 3 раза в сутки, в одно и тоже время.

Распределение суточного рациона по энегетической ценности:

1 завтрак – 25%

2 звтрак – 15%

обед – 25%

полдник – 10%

1 ужин – 25%

2 ужин – 10%

Исключить: сладкое, солёное, копчоное, перчоное, острое, алкоголь.

Разрешить: хлеб, супы, синтетические сахарозаменители, трудноусвояемые углеводы,крупноволокнистая клетчатка.

 

3. Терапия сульфаниламидами и бигуанидами.

А) Сульфаниламиды

Rр.:” Glirvidon” 0.03 N 4

D.S. Вводить пeрорально 4 р. В день

В) Бигуаниды

Rp.:Metformini 0.5 N 6

D.S. Перорально 6 р. В день

 

4. Витаминотерапия.

Rp: Sol. Thiamini chlorodi 5%-1ml

Dtd N 20 in amp

DS:в/м утром через день

 

Rp: Sol. Piridoxini hidrochlorodi 5%-1ml

Dtd N 20 in amp

DS:в/м утром через день.

 

5. Обучение больного в школе диабета.

 

 

Расчёт калорийности и хлебных единиц:

 

1. И.М.Т.=75/1,68^2=24,8; Кт=20

2. Расчёт суточного основного обмена

ООБ=75*20=1500 ккал.

3. Расчёт суточной добавки к питанию

ДОБ=1500*1/6=250 ккал.

4. Расчёт полной суточной энергетической нормы:

1500+250=1750ккал.

5. Расчёт достаточного количества углеводов

1750/2=875 ккал.

6. Количество грамм углеводов в сутки:

875/4=219 г.

7. Количество хлебных единиц:

219/12=18 ХЕ.

 

 

 

 

ГОУ ВПО МЗ РФ ВГМУ

Кафедра эндокринологии и диабетологии.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.Ризованова Надежда Федоровна

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести.

Осложнения:полинейропатия 4степени.

Сопутсвующий:нет.

 

Выполнила: студентка 406 гр.МПФ

Грицина О.П.

 

 

Владивосток – 2006 год.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-08-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: