ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение международной банковской карты "Зарплатная" Банка ГПБ (АО) с транспортным приложением
Я, ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
| Прошу выдать мне международные расчетные (дебетовые) банковские карты Газпромбанка (далее – карта) | MC Standard “Зарплатная” (с нанесением личного фото) | V |
* - Карта дает право ее держателю участвовать в программе Банка ГПБ (АО) и/или третьих лиц соответствующей этому типу банковских карт (для совместных банковских карт).
Фамилия и имя латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):
| Доверяю Банку указать самостоятельно | V |
(не более 19 символов)
ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ
| Дата рождения | день месяц год | Гражданство | ||||||||
| Место рождения | ||||||||||
| Индекс | ||||||||||
| Адрес регистрации | ||||||||||
| Адрес фактического проживания | ||||||||||
| Место работы | ||||||||||
| Подразделение | Должность | |||||||||
| Домашний телефон | Служебный телефон | |||||||||
| Мобильный телефон | ||||||||||
| Паспорт гражданина РФ (Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
| Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | Серия Номер Выдан: | |||||||||
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его
Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:
(в целях соблюдения Банком требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон):
1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.
| Банк | Клиент |
V ДА, подтверждаю НЕТ, не подтверждаю
Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем блоке, являются достоверными и полными.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применяемым законодательством.
Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой Банком в целях соблюдения требований Федерального закона, Банк имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящего блока, я предоставлю обновленную информацию Банку не позднее 15 календарных дней с момента изменения сведений.
Я понимаю, что Банк оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы, необходимые для подтверждения информации, указанной в настоящем блоке.
Примечание:
Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.
Определение налогового резидента США.
В соответствии с условиями Федерального закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
· Физическое лицо является гражданином США;
· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);
· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».