Выписной эпикриз №507
Пациентка Елгонова Г.А 07.02.1962 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 31.05.2017 г по 06.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: РА полиартрит а/ф II ст DAS 28-7,77, неэрозивный. АЦЦП позитивный.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2-х лет, когда стали беспокоить боли в коленных суставах. Амбулаторно принимала НПВС (диклофенак). Последнее стационарное лечение в 08.02.2017 г по 18.02.2017г. Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операция-эхинококк в печени 2003г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Максимальное повышение АД-200/120 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. Оптимальное АД-140/110 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.05.2017г: гемоглобин-118 г/л, эритроциты-3,90, ЦП-0,90, гематокрит-35,6%, тромбоциты-246, лейкоциты-4,9, палочкояд-2, с.я-60, м-3, лимф-35, СОЭ-17.
ОАМ от 25.05.2017г: кол-180,0, пл-1018, реакция-кисл, белок-отр, пл.эпит-4-6, лейк-7-3.
БАК от 25.05.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-5,8.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 10.05.2017г: ПТИ 88%, АПТВ-29,7, Фиб А 4,63, ТВ-15,5, МНО-1,21.
Микрореакция от 24.05.2017г: отр
Кал на я/г от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 15.08.2017г: отр
Рентген коленных суставов от 09.02.2017г:. рентген - признаки остеоартроза коленных суставов I-IIст.
Рентген обеих кистей от 09.02.2017г: рентген - признаки артроза суставов кистей рук.
ЭКГ от 24.05.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Холецистит. Панкреатит. Киста правой почки.
Консультация ревматолога от 24.02.2017г: Д/з: РА полиартрит а/ф II ст. АЦЦП позитивный тип. ФК II
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: РА полиартрит а/ф II ст DAS 28-7,77, неэрозивный. АЦЦП позитивный. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.
План лечения: Дексаметазон 12 мг+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, метрид 100,0 в/в кап, кетотоп 2,0 мл в/м, мелбек 15 мг в/м, цефазолиин 1,0 х 2 раза в день.
Состояние при выписке-удовлетворительное, боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение самочувствии. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-74 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №6, №10
3. Контроль АД, ЧСС
4. Мелбек 15 мг по 1 таб при болях
5. Кальций Д3 никомед 500 мг по 1 таб 1 раз в день
6. Кардиомагнил 75 мг длительно
7. Индапамид 2,5 мг утром
8. Престариум 5 мг в 12:00 под контролем АД, ЧСС
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 06.06.2017г
Выписной эпикриз № 503
Сергеева В.Г 1940 г/р.Получила лечение на дому с 30.05.17г по 06.06.17г.
Клинический диагноз: Хронический бронхит, обострение
Осложнение: ДН 1 ст.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III (CCS). СНФК II Артериальная гипертензия III ст, р 3. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Жалобы на одышку незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим вызвала уч.врача.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.
Общая состояние: Состояние ближе средне-тяжелой тяжести за счет дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 23 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 160\100-150\90 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отр.. с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: лейкоциты-5,2, эр 3,90, НВ-117 г\л, СОЭ-13 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-37,5%, тромб-211, п.я-3, м-5%, лимф-29.
ОАМ от 16.05.2017г: 40.0, реакция-кислая, от.пл.-м/м, белок-0,099, лейк-9-13, пл.эпит-10-11, из.эр-0-2, слизь+, бак++
Микроскопическое исследование мокроты от 28.05.2017г, 29.05.2017г, 29.05.2017г- слизисто-гнойное.
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 26.05.2017г: Хронический бронхит.
Проведено лечение: цефазолин 1.0х2 раза в деньв/м, амбро 2.0х1 раза в день в\м, Клавам 625 мг*2раза в день.
Состояние после проведенного лечение несколько улучшилось. Гемодинамика стабильная, кашель редкий, одышки нет. АД на уровне-160\100 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Рекомендовано
Диета №15
Д-наблюдение уч.терапевта, пульмонолога
Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок
Избегать переохлажения и инфекций.
Теофилл по 200мгх2 раза в день 2 недели.
Зав отделении: Джакияев Н.К
Лечащий врач: Джанысбаева Б.Б
Выписку получила 06.06.2017г. К лечению и медперсоналу претензий не имею. О побочных действиях назначенных мне медикаментов предупрежден. Подпись пациента_________________
Выписной эпикриз №508
Пациентка Сулейменова Ш 18.05.1939 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 31.05.2017 г по 06.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит, обострение, с сохраненной секреторной функций.
Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит, обострение.
Жалобы на боли в области эпигастрий, сухость во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала омез, дюфалак. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий и правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.05.2017г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4,69, ЦП-0,90, гематокрит-39,9%, тромбоциты-199, лейкоциты-4,6, палочкояд-1, с.яд-61, м-4, лимф-27, СОЭ-9.
ОАМ от 25.05.2017г: кол-100,0, пл-1012, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6, пл.эпит-4-3, изм.эрит-0-1-1, слизь+.
БАК от 25.05.2017г: о.бел-69,8 г/л, мочевина-7,9 ммоль/л, глюкоза-6,3 ммоль/л.
Микрореакция от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Наджелудочковая экстрасистолия.
УЗИ ОБП от 15.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит. Застойный желчный пузырь.
Проведено лечение: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Омегаст 20 мг 2 раза
Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области эпигастрия и в области правом подреберье уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №5 (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)
3. Контроль АД, ЧСС
4. Панкрим по 1 таб 3 раза в день №14
6. Холудексан 300 мг по 1 кап 1 раз в день № 14
7. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день
8. УЗИ ОБП через 3 месяца
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К