Выписка из истории болезни 690
Фамилия, имя больного: Арыстанов Бауыржан Турсунбекович
Дата рождения: 02.03.1966 г
Место жительства: п Отеген батыр ул Абая 21-79
Место работы: не работает
Дата поступления: 06 .09.2016г Дата выписки: 13.09. 2016г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит в стадии обострения. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. ПИКС 2014. Состояние после АКШ 2014 г. ХСН 2Б. Артериальная гипертония 3 ст ФР4.
Жалобы при поступления: на боли в области эпигастрии опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, общую слабость,сердцебиение, отеки на нижних конечностях.
Anamnesis morbi: Со слов больного на Д учете состоит у кардиолога по поводу ИБС. ПИКС.АГ. Базисную терапию придерживается. Считает себя больным в течении недели, на фоне нарушении диеты. Лечился в ГКБ №4 на дневном стационаре. Но эффекта не было. Связи с ухудшением состояния обратился в приемный покой ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ. Госпитализирован в хоз.расчетное отделение.
Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерологические заболевания отрицает.. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Операции: АКШ в 2014 г. Гемотрансфузий в 2013г, 2014 г. ДТП в 2013 г. Аллергоанамнез не отягощена. Состоит на Д учете с д/з: ИБС. ПИКС2014г. АГ.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и диспептических явлений. Сознание – ясное, адекватное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы чистые, влажные,бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен, не гиперемировано. Костно - суставная система без видимой патологии. Температура тела 36,0 С.
Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: ясный легочный звук по всем полям обеих легких. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Сердечно – сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм аритмия. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система: Акт глотания не нарушен. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность в облатси эпигастрии и левом пдреберье,. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
ОАК (07.09.2016г): Эр 4,58*1012/л; Hb 135г/л; ЦП-0,89, Л -7,1, СОЭ 23, мм/час,тромбоциты-336
Б/х ан.крови (07.09.2016г): креатинин-89,8; сахар крови 8,03 ммоль/л, общий билирубин-20,25,пр блирубин 8,19,АлаТ-24, АсаТ-25,амилаза-72,5
ОАМ (07.09.2016г): цвет – с/ж, прозр – мутная, белок –отр, отн.плотность-1010, эпит-0-1 в п/з, лейкоциты-1-3 в п/з
Проведено лечение: Креон по 1 таб * 3 раза, гепадиф 2,0 на 5% 200,0 глюкозе в/в, метрогил 100,0 в/в, но-шпа 2,0 в/м, изо-мик 5,0 на физ.р/р 200 в/в, эуфиллин 2,4 % - 5,0 на физ.р/р 10,0 в/в, гепарин 2500 ЕД п/к, эссенциале 5,0 в/в, цеф 3 1,0 г * 2 раза в/м, дексамед 8 мг в/в, коргликон 0,5 на физ.р/р 10,0 в/в, фуросемид 2,0 в/м дюфалак 5 мл * 3 раза, гордокс 10 тыс ЕД на физ.р/р 200 в/в.
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2х раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес).
2. Обязательно встать на диспансерный учет у терапевта и гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства.
3. Консультация уролога
4. Креон 1000 1к 3 раза № 30 дней
5. Эссенциалле 1 к 3 раза №30 дней
6. Канефрон 1т 3 раза
Лечащий врач: Кунирбаев К.Р.
г Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступления: на боли в правой и левой подреберье,опаясывающего характера,общая слабость,тошната,боли в области сердце,повышение АД до 180/100 мм РТ ст,при адаптированным АД 100/60 мм рт ст
Anamnesis morbi: Со слов больного на Д учете состоит у уч терапевта с ДЗ::ИБС,АГ.Базисную терапию придерживается.Данное ухудшение состояния в течение недели.Дома лечение не принимала.Связи с ухудшением состояния обращалась в мед центр «АРУ».После осмотра врача терапевта,сделано УЗИ(ОБП) и почек и направлена в ГКП на ПХВ Илийской ЦРБ
Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерологические заболевания отрицает.. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощена.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание – ясное, адекватное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен, не гиперемировано. Костно - суставная система без видимой патологии. Температура тела 36,0 С.
Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: ясный легочный звук по всем полям обеих легких. Аускультативно: жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Сердечно – сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм аритмия. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система: Акт глотания не нарушен. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность в облатси эпигастрии и левом пдреберье,. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
ОАК (29.06.2016г):Эр 4,04*1012/л; Hb 116г/л; ЦП-0,86, Л -9,6, СОЭ 27, мм/час,тромбоциты-299
Б/х ан.крови (29.06.2016г): сахар крови 5,09 ммоль/л, холестерин-3,57,общий билирубин-12,0,пр блирубин 0,АлаТ-10, АсаТ-24, амилаза-59,1
Амилаза от 28.06.2016г: 54,4
ОАМ (29.06.2016г): цвет – с/ж, прозр – мутная, белок –отр, отн.плотность-1009, эпит-8-10 в п/з, лейкоциты-15-16 в п/з, эрит-3-4 в п/з,бак+.
УЗИ(ОБП)и почек: Эхопризнаки правожелудочковый (сердечной)недостаточности с застоем крови в НВП,расширение печеночных вен.Хр холецистит.Диффузные изменение паренхимы печени.Хр пиелонефрит.Киста левой почки
ЭКГ от 27.06.2016г.Синусовая аритмия.ЧСС 75 в мин.Нормальное положение ЭОС.Гипертрофия ЛЖ