Выписка из истории болезни 10960
Фамилия, имя больного: Куматаев Нурлан Орынбасарович
Дата рождения: 03.06.1970 г/р
Место жительства: п Отеген батыр 10 линия 172
Место работы: зам акима Илийской ЦРБ
Дата поступления: 03 .01 .2017г Дата выписки:13 .01.2017г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска на уровне L-5-S-1. Корешковый болевой синдром.
Жалобы при поступления: наболи в пояснице, отдает в левую ногу.
Anamnesis morbi: Со слов больной вышеуказанные жалобы беспокоят в течении1-1,5 мес. Состояние после операции грыжесечении на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела. Данное ухудшение течение 4-5 дней, обратился в п/п Илийского ЦРБ, осмотрен терапевтом и госпитализирован в экстренном порядке в терапевтическое отделение Илийского ЦРБ.
Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Операции не было. Гемотрансфузия не проводилась.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. На вопросы отвечает. Зев спокоен. не гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.
Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин
Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 86 уд в мин.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лабороторно-инструментальные данные:
ОАК: (20.12.16)гемоглобин -129 г/л, эритроцит – 4,08*10*12/л, цв.показатель- 0,96, лейкоциты- 14,9*10*9/л, тромбоциты- 254, СОЭ-24 мм/ч
ОАМ: (20.12.16)к-во-20,0 мл; цв-с/ж; уд.вес-м/м; белок-следы; эпит. плоский-1-1в п.з.; лейкоциты- 5-7 в п.з
Б/Х: (20.12.16)общ.белок-64,0 г/л; мочевина-5,7; креатинин-72 ммоль/л; глюкоза-4,7 ммоль/л; АлаТ-25; АсаТ-30; общ.билирубин-12,0; пр.билирубин-0, амилаза – 32, холестерин – 6,2
Группа крови: А( II) Rh +
Коагулограмма: (20.12.16) РФМП- 3,72; АЧТВ-39; МНО-1,04; ПТИ-92; Фибриноген А-3,55; ПТВ-16,1; Паракоагуляцилнные тесты В-нафтоловый-+;Этаноловый-отр; тромботест-IV ст.
ИФА анализы крови: (20.12.16)Вирусный гепатит В-отрицательно; ВГ «С»- отр.
ЭКГ (20.12.16): Ритм синусовый с ЧСС-64 в мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Нарушение процессов реополяризации в миокарде.
Рентген ОГК от 20.12.16г: без патологии.
МРТ поясничного отдела позвоночника от 20.12.16 г: Грыжа диска L-5, S-1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Проведено лечение: Ксефокам 8 мг + NaCL 0,9%-10 в/в, Дексаметазон 8 мг + Вит В12 – 2,0 +папаверин гидрохлорид 2,0 + новокаин 30,0 + NaCL 0,9%-200 в/в, диклофенак 3,0 в/м.
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2х раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес).
2. Обязательно встать на диспансерный учет у терапевта в поликлинике по месту жительства.
3. Кетонал по 1 таб при болях.
4. Диклофенак 3,0 в/м. №5
Зав.отд: Жумагулова Г.Ж.
Лечащий врач: Кунирбаев К.Р,
г 11:15ч Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступления: наболи в пояснице, отдает в левую ногу.
Anamnesis morbi: Со слов больной вышеуказанные жалобы беспокоят в течении1-1,5 мес. Состояние после операции грыжесечении на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела. Данное ухудшение течение 4-5 дней, обратился в п/п Илийского ЦРБ, осмотрен терапевтом и госпитализирован в экстренном порядке в терапевтическое отделение Илийского ЦРБ.
Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Операции не было. Гемотрансфузия не проводилась.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. На вопросы отвечает. Зев спокоен. не гиперемирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.
Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин
Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 86 уд в мин.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра
Выставляется предварительный диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска на уровне L-5-S-1. Корешковый болевой синдром.
План обследования:
1. ОАК, ОАМ, БхАК, Коагулограмма
2. Консультация невропатолога.
3. КТ позвоночника.
План лечения:
1. Л- лизина эсцинат 10,+100,0 NaCL 0.9%
2. Нейроксон 4,0,+ 100,0 NaCL 0.9%
Тиоцетам 10,0, в/в
4. Кардиомагнил 75 мг *1 р/д
Мильгамма 2,0 в/м
6. Ксефокам 8 мг + натрия хлорид 0,9%-100 мл в/в
Вр Кунирбаев К.Р.
04.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице, иррадиирует в левую ногу, общую слабость, головные боли. Температура тело 36,5 гр С
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
05.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице, иррадиирует в левую ногу, общую слабость, головные боли. Температура тело 36,5 гр С
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
06.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице, иррадиирует в левую ногу, общую слабость.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лечение продолжить
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
07.01.-08.01.17г Выходные дни.
09.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице несколько уменьшились, общую слабость.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лечение продолжить
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
10.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице несколько уменьшились, общую слабость.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетварительное. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лечение продолжить
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
11.01.2017г Дневник
Жалобы: на боли в пояснице несколько уменьшились, общую слабость.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лечение продолжить
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
12.01.2017г Дневник
Жалобы: особых не предъявляет.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетварительное. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Лечение продолжить
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.
13.01.2017г Дневник
Жалобы: особых нет.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетварительное. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов справа н/д. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Невростатус: ЧМН Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы D=S, Болезненность в паравертебральных точках слева в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и походу корешков слева. Симптом Лассега положительный слева.
Выписывается в относительно удовлетварительном состоянии дальнейшее лечение в амбулаторных условиях. Рекомендации даны.
Врач: _____ Кунирбаев К.Р.