Важное значение при лечении доброкачественных заболеваний гортани имеет ограничение голосовой нагрузки, при этом шепотная речь запрещена. Необходимо создание условий для формирования физиологического типа фонации. В тех случаях, когда напряженная фонация является одним из этиопатогенетических факторов, а также при наличии расстройства после хирургического вмешательства или в исходе воспаления, показана фонопедия. Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды. Решающее значение имеет отказ от курения. При сохранении сухости слизистой оболочки гортани назначают ингаляции с минеральными водами и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении.
Медикаментозное лечение
Общим принципом медикаментозного лечения является проведение курсов противовоспалительный терапии в до и после операционном периоде, а также этиопатогенетическая терапия при папилломатозе гортани. Кроме этого большое внимание следует уделять лечению гастроэнтерологической патологии, в особенности гастроэзофагального- рефлюксной болезни (Уровень доказательности А). Следует помнить о необходимости проведения симптоматической терапии для улучшения состояния слизистой оболочки полости рта и гортани у пациентов, с хроническими заболеваниям легких, особенно, получающих топические кортикостероиды. Этим целям может служить ингаляционная терапия минеральными водами.
Голосовосстановительное лечение необходимо для формирования правильных навыков фонации, снятия эффекта твердой атаки, которая является хронической травмой и провоцирует прогрессирование всех предраковых заболеваний гортани, а также с целью улучшения голосовой функции при изменившихся клинико-функциональном состоянии гортани на фоне основного заболевания. (Уровень доказательности А).
Курсы консервативной терапии должны быть регулярными в соответствии с клинической картиной заболевания в каждом конкретном случае. Следует так же уделять особое внимание лечению этой категории пациентов при острых инфекция верхних дыхательных путей, усиливая традиционную консервативную терапию ОРВИ применением противовоспалительной терапии, направленной на элиминацию воспаления слизистой оболочки гортани.
Ведущее место в послеоперационном лечении занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций применяют антибактериальные препараты, муколотические, гормональные средства, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также минеральная вода. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления: при преобладании отека - ингаляции с кортикостероидами; при выраженном воспалении - ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами. Ингаляции антибиотиками на сегодняшний день не проводятся.
Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого, через 20 минут, назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды для увлажнения слизистой оболочки. Такие ингаляционные процедуры проводят 1-2 раза в сутки. Курс лечения - не более 10 дней.
С целью создания условий для физиологической фонации и увлажнения слизистой оболочки ингаляции с минеральной водой можно назначать по 4 раза в сутки, длительность такой ингаляции может составлять 5-10 минут. Ингаляции с минеральной водой можно назначать на длительные сроки, например, на 1 месяц. (Уровень доказательности: мнение экспертов»)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение делится на две группы:
1. Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.). К преимуществам этого метода относятся относительная дешевизна, возможность использования под местной анестезией. К недостаткам можно отнести недостаточный контроль за объемом удаляемой ткани, что может привести как к повреждению голосовой связки и необратимому изменению голоса, так и к неполному удалению измененных тканей.
2. Удаление образования с использованием различного типа лазеров (различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры, NdYag лазер и т.д.).
Целью хирургического лечения предракового заболевания является проведение гистологического исследования для верификации диагноза и/или одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани. Подробно о хирургическом лечении каждого из предраковых заболеваниях описано в соответствующих клинических рекомендациях. (Уровень доказательности В)
Существуют определённые требования к качеству биоптата для исследования. На сегодняшний день наиболее часто используется биопсия гортани с использованием эндоскопической техники. Однако, следует заметить, что недостаточный объем биоптата и неправильно выбранное место биопсии является причиной частых ошибок в диагностике рака гортани. Поэтому, при образованиях небольшого размера следует удалить их сразу и целиком оправлять на гистологическое исследование. В случаях подозрения на эндофитное образование гортани возможно его пункция под контролем УЗИ гортани.
При гиперпластическом процессе лучше иссекать измененные участки слизистой оболочки при прямой микроларигоскопии или удалять достаточный объем материала при непрямой микроларингоскопии гортанным выкусывателем. Применяется тактика декортикации голосовой складки с распределением биопатат на предметном стекле единым блоком с указанием сторон и места локализации.
Выбор инструмента и способа хирургического лечения для эндоларингельного вмешательства большого значения для диагностики предракового заболевания не имеет. Операция всегда проводится в соответствии с показаниями по основному заболевания: хронический ларингит, папилломатоз, гранулема и т.д. и часто зависит от предпочтений хирурга
В настоящее время «золотым стандартом» в хирургии новообразований гортани гортани является применение СО2 лазера. (уровень доказательности: А). Операции проводятся под общей анестезией, с использованием микроскопа. Преимуществом СО2 лазера является несомненное удобство применения, широкий выбор мощности, длительности импульса, формы пятна, отсутствие необходимости в длинном и не самом удобном инструменте для подведения лазерного волокна. К недостаткам можно отнести возможность травмирования полости рта, повреждения трахеостомической трубки и даже воспламенения газовой смеси внутри ее.
В случае, если образование занимает большой объем, возможно удаление образования открытым доступом (ларингофиссура и пр.).
ОСОБЫЕ ГРУППЫПАЦИЕНТОВ
Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) определяется исключительно степенью анестезиологического риска.
Для и биопсии с последующим проведением гистологического исследования противопоказаний не существует. Отягощенных соматически пациентов следует оперировать в условиях многопрофильного стационара.
НАБЛЮДЕНИЕ
Все пациенты с данной патологией после хирургического лечения наблюдаются в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1. 2,3 и на 6 месяц).
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный.
Список литературы:
1. Дайхес Н.А, Быкова В.П., Пономарев А.Б., Давудов Х.Ш. «Клиническая патология гортани. Руководство-атлас».- М.- Медицинское информационное агентство.2009.- 160с.
2. Донецкая Э.Г. «Клиническая микробиология: руководство».-М.-2011.-С.131
3. Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Быкова В.П., Григорян С.С. Клинические особенности и терапия больных хроническим гиперпластическим ларингитом: Метод. Рекомендации.- М., 1998.-9 с.
4. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., С.Г. Романенко С.Г., и др. «Терапия воспалительных заболеваний гортани».-2013.-№2.-с.38-41.
5. Романенко С.Г. «Острый и хронический ларингит», «Оториноларингология». Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2012 –С. 541-547.
6. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии, - М.: Медицина, 1990.
7. Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И. Болезни уха, горла, носа. - М.:ГЭОТАР - МЕД, 2002.
8. Robert Р. Ossof, Stanley M. Shashay et. All. The Larynx, Lippincott Williams & Wilkins, 560 p.