Двухмоментные разрывы паренхиматозных органов.




Особое место среди повреждений паренхиматозных органов занимают двухмоментные разрывы. Причиной их возникновения являются субкапсулярные или внутриорганные гематомы. Больные жалуются на боли в правом или левом подреберье, чувство полноты или тяжести в этих областях. Определяются положительные симптомы Вейнерта, Куленкаммпфа; при повреждениях печени - симптом "пупка". Признаки гемоперитонеума отсутствуют. В анализе крови умеренно выраженные признаки анемии. Общее состояние ребёнка страдает незначительно. Гемодинамика -стабильная. Единственным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое сканирование. На этом этапе дети находятся на строгом постельном режиме, получают консервативную гемостатическую терапию. Проводится мониторирование показателей гемодинамики. Не менее 4-х раз в сутки проводится контроль показателей красной крови, ежедневный ультразвуковой контроль за размерами внутриорганной или субкапсулярной гематомы.

В случаях продолжающегося кровотечения в полость гематомы или при дополнительной травме происходит разрыв паренхиматозного органа. Это сопровождается резкими нарушениями гемодинамики вплоть до развития гемморагического шока, быстро прогрессирует гемоперитонеум, появляются перитонеальные знаки.

Диагностирование двухмоментного разрыва является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

 

Клиника повреждения полого органа.

Болевой синдром является ведущим в клинике повреждения полого органа. Отмечаются сильные боли, без четкой локализации. Общее состояние ребёнка тяжёлое, за счёт выраженного болевого синдрома. Ребёнок вял, адинамичен. Отмечается многократная рвота, с желчью, болезненная, не приносящая облегчения. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Акроцианоз. Заострённые черты лица Отмечается "мраморность" кожных покровов, особенно на конечностях. Слизистые сухие. Язык покрыт белесоватым налётом. Температура на фебрильных цифрах. Дыхание поверхностное, определяется одышка. Степень её выраженности прямопропорциональна тяжести повреждения, срокам с момента получения травмы и обратно пропорциональна возрасту больного (чем младше больной, тем выраженнее одышка). Передняя брюшная стенка в актах дыхания участия практически не принимает. Гемодинамика угнетена. Сердечные тоны глухие. Отмечается прогрессирующая тахикардия. Определяется нарастающее расхождение между относительно не высокой температурой и выраженной тахикардией.

Живот уплощён, вплоть до доскообразного. Не участвует в актах дыхания. Выражено пассивное мышечное напряжение. Резко положительны симптомы Щёткина-Блюмберга и "рубашки".

При аускультации отмечается резкое угнетение перистальтики или её полное отсутствие - "немой живот". Это обусловлено посттравматическим и интоксикационным парезом кишечника.

Перкуторно отмечается тимпанит в подреберьях, исчезновение печёночной тупости.

Per rectum: отмечается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

 

Диагностика повреждений полого органа

1. В общем анализе крови отмечаются воспалительные изменения характерные для перитонита: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоформулы влево, нарастание СОЭ.

2. В ионограмме - снижение уровня электролитов, преимущественно калия и натрия.

3. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости (проводится в вертикальном положении, прямой проекции) - определяется свободный газ в брюшной полости, в поддиафрагмальном пространстве. При невозможности проведения рентгенологического исследования в вертикальном положении (по характеру травмы) - снимок производится в латеропозиции.

Л Е Ч Е Н И Е

Лечебная тактика и объем лечебных мероприятий при закрытой травме живота последнее десятилетие претерпели значительные изменения как в целом по России, так и в нашей клинике. Это связано с внедрением в практику современных методик, позволяющих диагностировать и следить за различными процессами в брюшной полости. К этим методикам относятся ультразвуковое исследование и лапароскопия. В нашей клиники наибольшее значение придаётся УЗИ, которое позволяет оценить тяжесть повреждения внутреннего органа, наличие и объём кровопотери, достоверно отражает динамику патологического процесса в брюшной полости. В современной детской хирургии ультразвуковому методу придаётся наибольшее значение при контроле за объёмом жидкости в брюшной полости, объёмом повреждения травмированного органа.

Ещё недавно при закрытой травме живота с гемоперитонеумом практически все дети были оперированы. Им выполнялась лапаротомия с целью остановки кровотечения или устранения причины перфоративного перитонита при разрыве полого органа. Часто операция при разрыве селезёнки заканчивалась удалением органа со всеми последствиями спленэктомии. Современные принципы детской хирургии, основанные на динамическом клинико-лабораторном наблюдении в условиях детского хирургического стационара, проведении УЗИ в динамике, внедрении новых хирургических технологий, позволяют в ряде ситуаций отказаться от калечащих операций, а порой и вообще от операций, при закрытой травме живота. Основываясь на опыте ведущих клиник и собственном опыте, мы рекомендуем при закрытой травме живота у детей применять следующую лечебную тактику.

Дети, поступившие с клиникой массивного кровотечения в брюшную полость, из приёмного отделения сразу поступают в операционное отделение, где им проводится экстренное лабораторное обследование, УЗИ, подготовка к наркозу на фоне интенсивной противошоковой терапии. Детей с явлениями перитонита целесообразно готовить к операции в отделении реанимации в течение 2 – 3 часов. Если у ребенка с закрытой травмой живота установлен разрыв паренхиматозного органа, но нет признаков продолжающегося кровотечения, нет признаков декомпенсированного шока, возможно проведение как консервативного, так и хирургического лечения.

В современной литературе по детской хирургии вопросы лечебной тактики при повреждениях внутренних органов живота отражены не достаточно полно. Уже имеются работы по органосохраняющим операциям и консервативному ведению травм селезёнки и печени. Однако эти работы малочисленны, не всегда доступны врачам и студентам, их выводы не всегда согласуются с выводами нашей клиники. Поэтому мы предлагаем читателю лечебную тактику при закрытой травме живота, основанную на собственном опыте в сравнении с общеизвестной.

Повреждения селезёнки при закрытой травме живота встречаются наиболее часто. По данным литературы частота разрывов селезёнки составляет до 50-60%. Анализируя собственный материал за последние 5 лет, травма селезёнки диагностирована у 61 ребёнка, что составило 85,7% от всех повреждений органов брюшной полости. В зависимости от тяжести все повреждения распределились следующим образом:

· поверхностные капсулярные разрывы - 5

· поверхностные субкапсулярные повреждения - 24

· гематома в паренхиме селезёнки - 7

· глубокие одиночные разрывы - 12

· глубокие множественные разрывы - 9

· размозжение органа - 3

· отрыв органа - 1

В связи с продолжающимся кровотечением (по данным клиники, лабораторного обследования, УЗИ) 26 больных (42,6%) были в экстренном порядке оперированы. Среди них поверхностные разрывы селезёнки были у 5, глубокие одиночные – у 10, глубокие множественные – у 7, рамозжение органа – у 3, отрыв органа – у одного больного. Двое детей с множественными глубокими разрывами селезёнки имели повреждение печени, двое – переломы костей и у 6 больных имелось повреждение головного мозга разной степени тяжести.

Хирургическое вмешательство выполнялось в экстренном порядке на фоне противошоковой терапии. Объём переливаемой крови и кровезамещающей жидкости зависел от тяжести кровопотери, интенсивности кровотечения, тяжести гемодинамических нарушений. Если установлено изолированное повреждение селезёнки, операция выполнялась из левого косого доступа. Операцию следует начинать из срединного доступа, если источник кровотечения до лапаротомии не установлен или установлено множественное поражение органов брюшной полости. Объём оперативного пособия во многом зависел от тяжести поражения органа, опыта хирурга. После лапаротомии и ревизии брюшной полости объём операции определялся оперирующим хирургом.

Спленэктомия была выполнена 9 пациентам. Среди них у одного был отрыв селезёнки от сосудистой ножки, у 3 – размозжение органа, у 3 – глубокие множественные разрывы, у 2 – одиночный глубокий разрыв. С целью профилактики постспленэктомического синдрома пяти больным после спленэктомии была выполнена аутольентрансплантация между листками большого сальника. Другим четверым спленэктомированным больным аутотрансплантация не проводилась в связи с наличием добавочной селезёнки. Подобная хирургическая тактика уже принята многими хирургами при повреждениях селезёнки.

Среди всех оперированных больных селезёнку удалось сохранить у 14 больных. При ушивании ран селезёнки использовали атравматичный шовный материал (максон, ПДС, викрил). Ушивание раны селезёнки – сложная хирургическая манипуляция и требует опыта, навыка, настойчивости. Иногда при травматической декапсуляции селезёнки и образовании кровоточащей раневой поверхности, которую невозможно ушить, мы использовали аппликацию биополимера ТахоКомба. Это коллагеновая пластинка, являющаяся абсорбирующим гемостатическим агентом для местного применения. ТахоКомб полностью обеззаражен, выпускается в виде пластин двух размеров: 9,5\4,5\0,5 см и 3\2,5\0,5 см. Накладывать пластинку на кровоточащую поверхность следует жёлтой поверхностью к ране и с таким расчётом, чтобы края её заходили на 1 – 1,5 см на неповрежденную ткань. Более эффективно перед аппликацией ТахоКомба пережать пальцами сосудистую ножку селезёнки, что уменьшит интенсивность кровотечения в ране. Раневая поверхность и коллаген склеиваются во время полимеризации. Во время этого процесса (3 – 5 мин) ТахоКомб должен быть прижат к раневой поверхности. Составляющие пластин рассасываются в организме человека в течение 3 – 6 недель и на его месте формируется соединительная ткань.

Среди осложнений послеоперационного периода в литературе описывают

нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшные гнойники, сепсис, перитонит, повторные кровотечения, спаечную кишечную непроходимость. У оперированных в нашей клинике больных в послеоперационном периоде осложнений не было. Один ребёнок повторно оперирован через 8 месяцев по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Консервативное лечение удалось провести 35 больным (57,4%) с диагностированным повреждением селезёнки. Число больных, леченых консервативно значительно возросло по сравнению с предыдущим пятилетием (24,7%), что свидетельствует о праве этого метода лечения на существование, его целесообразность и эффективность. Сама консервативная терапия заключалась в назначении строгого постельного режима, щадящей диеты, общей гемостатической терапии.

Как и все другие методы лечения, консервативное лечение повреждений селезёнки имеет свои показания. Из 35 больных субкапсулярная гематома имела место у 12, гематома в паренхиме селезёнки – у 7, поверхностные повреждения – у 12, глубокие повреждения – у 4 больных. Диагноз повреждения селезёнки основывался на данных анамнеза, клиники, лабораторных показателей и ультразвукового исследования. УЗИ выполняли при поступлении, через 12 и 24 часа. При отсутствии снижения показателей пульса, артериального давления, изменений гемограммы и увеличения объёма крови в брюшной полости по данным УЗИ, консервативную терапию продолжали. Следовательно, показаниями к проведению консервативной терапии при повреждениях селезёнки являются: субкапсулярная гематома, внутриорганная гематома, глубокие и поверхностные повреждения при отсутствии значительных нарушений гемодинамики (шок 0 – 1 ст) и уверенности в отсутствии прордолжающегося кровотечения по данным клиники, гемодинамики, лабораторного обследования и УЗИ.

Таким образом, из всех больных с повреждением селезёнки (61) большинство (57,4%) удалось вылечить консервативно, среди оперированных селезёнка сохранена у 14 из 26, а значит у 80% больных с повреждением селезенки проведено органосохраняющее лечение. Безусловно, в группе лечёных консервативно тяжесть повреждения была менее значительна, но сам факт возможности консервативной терапии повреждений селезёнки является крайне важным в дальнейшем развитии тенденции органосохраняющей детской хирургии.

Закрытые повреждения печени относятся к разряду тяжелой травмы, сопровождающейся шоком, внутрибрюшным кровотечением. Основной метод лечения – оперативный. Всякая задержка операции чревата осложнениями, прогрессированием шока, летальным исходом. Предоперационная подготовка, борьба с шоком должны вестись параллельно с оперативным вмешательством. Главная цель оперативного вмешательства – остановка кровотечения из раны печени. При установленном разрыве печени предпочтителен доступ в правом подреберье. При наличии повреждения нескольких органов брюшной полости лучше выполнить срединную лапаротомию. Проводится тщательная ревизия брюшной полости. Найденные разрывы печени ушиваются. Нежизнеспособные размозженные участки удаляются. В детском возрасте при повреждениях печени лучше применять атипичные резекции органа с учётом анатомии внутриорганных структур. При подозрении на повреждение 12-перстной кишки, поджелудочной железы, а также у детей с тяжелой сочетанной травмой целесообразно выполнить ревизию малой сальниковой сумки и 12- перстной кишки. Наличие забрюшинной гематомы, окраска брюшины желчью, небольшая забрюшинная эмфизема свидетельствуют о повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки.

За последние 5 лет в нашу клинику поступило 9 больных с повреждением печени. Поверхностные разрывы диагностированы у 3 из них, глубокие – у 3, размозжение печени – у 1, внутрипечёночная гематома у 2 больных. При разрыве органа проводилось его ушивание. У больных с размозжением печени успешно использовали ТахоКомб в сочетании со швом печени. Больным с внутрипечёночной гематомой проводилось успешное консервативное лечение под контролем ультразвукового сканирования.

Повреждение полых органов при закрытой травме живота у детей встречается редко. Лапаротомия выполняется из срединного доступа. Во время ревизии брюшной полости находится повреждённый участок кишки. При разрыве кишки выполняется ушивание её стенки в поперечном направлении. В случаях циркулярного разрыва, тяжелого повреждения кишки, множественных повреждениях на ограниченном участке целесообразно выполнить резекцию с наложением анастомоза. Наличие нежизнеспособных участков кишки в связи с повреждением брыжейки также является показанием к резекции. В запущенных случаях с явлениями калового перитонита показано формирование кишечного свища.

Нами за 5 лет анализировано только 2 случая повреждения тонкой кишки при закрытой травме живота. Оба повреждения были изолированными и потребовали только ушивания раны кишки.

В наше время с ростом транспортного травматизма увеличилась летальность среди детей с закрытой травмой живота. Имеются данные, что в некоторых странах смертность детей старше 1 года уже заняла первое место.

Летальность при закрытой травме живота составляет у детей старше года 5 – 10% и, в основном, она имеет место при тяжелой множественной и сочетанной травме. Смерть наступает вследствие травмы несовместимой с жизнью, сопутствующей черепно-мозговой травмы, множественных повреждений органов груди и живота, невосполненной кровопотери, развившегося синдром ДВС.

 

О Г Л А В Л Е Н И Е

Введение 3



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: