1. Ардуан (пипекурония бромид) Gedeon Richter Ltd.
Венгрия, 011430/01- 1999, 14.10.99
2. Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1% Россия, 70/151/71
3. Бетадин (Повидон-Йод) Egis Pharmaceutical Works
Венгрия, 008387, 20.01.98
4. Глиатилин (Холина альфосцерат), Италия, 003561, 07.12.93
5. Диоксидина раствор для инъекций 1% Россия, 76/647/4
6. Натрия оксибутирата раствор 20% Россия, 69/737/9
7. Реланиум (Диазепам) Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works
Польша, 008711, 19.10.98
8. Фентанил Polfa Польша, 003567, 08.12.93
9. Флуимуцил (Ацетилцистеин) Zambon Group SPA
Италия, 00294, 11.03.74.
02.11.84, 18.04.95
10. Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5% [Гидрокортизон], Россия, 83/1252/7
11. Натрия хлорид изотонический раствор для инъекций 0,9% (натрия хлорид), Россия, 70/765/10
Описание метода
Предлагаемый метод состоит в динамической клинико-неврологической оценке (уровень сознания, неврологический дефицит, степень выраженности дыхательных нарушений) и ЛОР оценке состояния больного (наличие псевдобульбарных и бульбарных нарушений).
Всех нейрохирургических больных, которым показана операция трахеостомии, можно разделить на две основные группы.
В первую группу входят больные, имеющие стойкие и грубые нарушения глотания, обусловленные поражениями, прежде всего, ядерных и надъядерных образований ствола (бульбарные и псевдобульбарные нарушения).
Во вторую группу входят больные с угнетением сознания (до комы) и больные с выраженными дыхательными нарушениями различного генеза, которым требуется проведение длительной искусственной вентиляции.
В синдромокомплексе бульбарных поражений нарушения глотания являются наиболее опасными. Это связано с постоянной угрозой аспирации и развитием трахео-бронхо-пневмоний. Такие лёгочные осложнения значительно ухудшают прогноз, усложняют и удлиняют реабилитацию больного. Степень выраженности нарушений глотания у больных с опухолями задней черепной ямки определяет показания для проведения операции трахеостомии, сроки канюленосительства, возможные инфекционные осложнения (ларингиты, бронхиты, пневмонии), длительность пребывания в стационаре, сроки реабилитации.
Акт глотания является сложным стволовым рефлексом, запускаемым в той или иной степени раздражением слизистой ротоглотки пищей или жидкостью. Последовательность активации мускулов, участвующих в глотании определяется центральным механизмом, анатомически представленным nucleus ambiguus и nucleus tractus solitarius, находящимся под контролем коры и надъядерных структур.
В регуляции акта глотания участвуют V,VII, IX, X, XII пары черепно-мозговых нервов. За формирование пищевого комка ответственны V пара (жевание) и VII пара (чувствительность). Проталкивание пищевого комка осуществляется иннервацией X и XII пар, а напряжение и подъём мягкого нёба - X парой. Дыхательные пути (вход в гортань) закрываются сближением истинных и ложных голосовых складок и подтягиванием черпаловидных хрящей к основанию надгортанника (сфинктероподобное закрытие гортани). Надгортанник предотвращает непосредственный контакт пищевого комка с преддверьем гортани (XII пара). Смещение вперед и вверх подъязычной кости и гортани (V,VII,C1-С3 нервов) обеспечивает защиту дыхательных путей с одновременным расслаблением и раскрытием верхнего пищеводного сфинктера. В момент глотания происходит «глотательное апноэ», которое имеет центральный механизм. После глотания гортаноглотка возвращается в обычное положение пассивно или с помощью подъязычных мышц.
Клинические наблюдения, картирование коры с использованием магнитной стимуляции ясно указывают на роль коры в управлении глотанием (нижние лобные извилины, островок) – повреждение этих зон приводит к нарушениям инициации (включения) глотания. Часто встречающиеся нарушения глотания при повреждении базальных ганглиев
и мозжечка свидетельствуют о значимости этих структур для реализации акта глотания.
Еще до проведения ЛОР осмотра при клинико-неврологическом исследовании можно выявить грубые бульбарные расстройства по следующим данным:
1. способность больного широко открывать и закрывать рот (в случае выраженной патологии выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
2. способность больного проглотить слюну, скапливающуюся во рту. Оценивается также объем движения щитовидного хряща, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, дажечерез наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба).
4. оценивается объем движений языка; при грубых нарушениях глотания больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов. Неспособность убрать язык, обычно в сочетании с отвисанием нижней челюсти свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях.
5. если больной интубирован, то отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, что приводит к нарушению глотания;
6. отсутствие спонтанного кашля и реакции при введении катетера для санации слизи в трахею говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи. После экстубации такого больного аспирация слюны или желудочного содержимого может происходить незаметно для медицинского персонала и для самого пациента.
Более детальную информацию о наличии бульбарных нарушений даёт осмотр ЛОР врачами по принятой схеме. Проводится оценка глоточных рефлексов, чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и непрямая ларингоскопия. Но такой осмотр не всегда возможен в полном объеме у интубированного больного, находящегося на ИВЛ;
Наиболее информативным методом для диагностики и оценки динамики бульбарных расстройств является фиброларингоскопия. В тех случаях, когда имеется парез надгортанника (он малоподвижен и прикрывает вход в гортань), осмотр с помощью методики непрямой ларингоскопии крайне затруднителен, в то время как бронхоскоп удается подвести непосредственно к голосовому аппарату. Бронхоскоп позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, выявить наличие отёка и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.
При выявлении грубых и стойких бульбарных нарушений вопрос решается в пользу наложения трахеостомы.