Если нейрохирургический больной поступает в отделение реанимации из приёмного покоя или клинического отделения с самостоятельным дыханием, ему сразу проводится оценка дыхания. При неадекватном самостоятельном дыхании производится оротрахеальная или назотрахеальная интубация и начинается ИВЛ.
Из операционной в отделение реанимации больной, как правило, поступает с интубационной трубкой и ему также продолжается ИВЛ.
I. Если у больного нет восстановления сознания, активного бодрствования, произвольной активности, в течение 1–3 суток, производится операция трахеостомии и продолжается ИВЛ. Вентиляция проводится в жестком режиме у больных, находящихся в коматозном состоянии, в остальных ситуациях возможны синхронизированные режимы. Главное условие - поддержание нормальных режимов вентиляции.
При десинхронизации с аппаратом первым этапом необходимо произвести синхронизацию с респиратором путём подбора режимов, а если это не удается в течение 15–30 мин., применить медикаментозную синхронизацию. Больных с оротрахеальной интубационной трубкой не рекомендуется оставлять на самостоятельном дыхании из-за опасности скопления в трубке вязкой мокроты и развития ателектаза.
II. Если у больного восстанавливается бодрствование, высокий уровень спонтанной произвольной активности, возможны следующие 4 варианта:
1. у больных с грубыми и стойкими бульбарными расстройствами трахеостомия выполняется в 1 – 3 сутки. Это пациенты, которые не могли глотать до операции, и им проводилось зондовое питание, а также больные, у которых наросли бульбарные нарушения после операции. Применимы следующие оценочные критерии: ЛОР - осмотр, возможность открывания рта, характер глотательных движений, скопление слюны в полости рта, объём движений языка, реакция на интубационную трубку и санацию трахеи, спонтанный кашель. При наличии грубых бульбарных нарушений опасно пытаться экстубировать больного, поскольку это сопряжено с риском нарастания тяжести состояния из-за возможности развития аспирации, гипоксии, и гиперкарбии;
2. трахеостомия выполняется при остром развитии инфекционно-воспалительных изменений со стороны дыхательной системы, в связи с необходимостью продолжения ИВЛ и адекватной санации;
3. трахеостомия выполняется в случае развития острого постинтубационного ларингита, с которым не удается справиться реинтубацией и консервативными мероприятиями в течение 1 –3 суток;
4. если у больных восстанавливается достаточный уровень бодрствования, произвольной активности и появляется возможность глотания (негрубые бульбарные нарушения), их можно экстубировать. Ситуационно можно пролонгировать зондовое кормление.
Если у больных с трахеостомой происходит восстановление сознания с адекватным бодрствованием и адекватной регуляцией дыхания, но имеются выраженные нарушения глотания, можно переводить их на самостоятельное дыхание. Для профилактики аспирации следует использовать трубки с герметизирующей манжетой. При восстановлении глотания применяются специальные канюли Biesalski.
У всех больных данной группы велика вероятность развития инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей. Поэтому им необходим регулярный микробиологический контроль с определением антибиотикограммы и последующим назначением соответствующих антибиотиков, а также динамический рентгенологический контроль лёгких.
Регресс бульбарных нарушений, позволяющий производить деканюляцию, может продолжаться до 3-х и более месяцев после оперативного вмешательства. В этих случаях весьма эффективно применение глиатилина (холина альфосцерат), в значительной мере способствующего восстановлению глотания.
Особенностью трахеостомии у детей является склонность к развитию постинтубационных и посттрахеостомических стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3 –5 лет: применяются интубационные и трахеостомические трубки без манжеток и выполняется только нижняя трахеостомия.
Операция трахеостомии
К ранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1–3 сутки после начала проведения искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии, как традиционным хирургическим способом, так и пукционно-дилатационным методом. Выбор метода трахестомии – прерогатива лечащего врача.
В последние годы всё больше отдаётся предпочтение пункционно-дилатационному методу, как менее травматичному, при котором значительно уменьшается инфицирование операционной раны. Кроме того, при достаточном опыте наложения такой трахеостомы для проведения операции нет необходимости придавать больному особое положение (валик под плечи, голова запрокинута). Это особенно важно для больных, имеющих патологию на уровне шеи и задней черепной ямки.
Трахеостомию должна выполнять бригада врачей, овладевших этой методикой на какой-нибудь клинической базе, где эта методика хорошо освоена и широко используется. Количество осложнений при пункционно-дилятационной трахеостомии напрямую связано с опытом производящих эту операцию хирургов.
Для проведения операции используют различные наборы для наложения трахеостомы по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилатационного зажима). В наборе Portex в качестве дилатирующего инструмента используется модифицированный зажим Ховарда-Келли, с внутренним каналом для проводника (методика Григза). Предпочтение, с учетом накопленного опыта, отдается методике Григза (Portex). Операция выполняется значительно быстрее (до 2-х минут).
Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение оксибутирата Na и реланиума. Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О 2 во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии.
При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции. При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения сопротивления вдоху.
Рис.1 Транскутанная трахеостомия с фибробронхоскопическим контролем.
Вначале интубационная трубка подтягивается вверх до положения, когда герметизирующая манжета находится под голосовыми складками. Контроль положения трубки осуществляется путём визуализации светового пятна бронхоскопа на передней поверхности шеи пациента. При невозможности бронхоскопического контроля, во время подтягивания интубационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение манжеты вверх.
Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи тонкой иглой выше ярёмной вырезки на 1-1,5 см в проекцию светового пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический контроль позволяет полностью исключить травмирование задней стенки трахеи.
При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, интубационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2-3 мм. Если при пункции трахеи игла прошла через интубационную трубку, то канюля иглы будет колебаться в такт движениям трубки. В этом случае проводят коррекцию положения интубационной трубки и повторяют пробную пункцию.
Рис.2 Пробная поисковая пункция тонкой иглой
Надёжным подтверждением нахождения иглы в просвете трахеи является поступление воздуха через иглу в шприц с физраствором.
Рис.3 Пункция толстой иглой
Затем производится пункция трахеи уже толстой иглой, через которую проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера.
Рис.4 Введение проводника через иглу
По проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы (методика Сигли). Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex).
Рис.5 Формирование стомы с помощью расширителей
При использовании методики Григза (набор 100/891/, Portex) стома формируется с помощью зажима Говарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Зажим в закрытом состоянии нанизывают на проводник и продвигают до его до соприкосновения с передней стенкой трахеи.
Рис.6 Проведение зажима Говарда-Келли
Далее, растягивают претрахеальные ткани, открывая зажим и удаляя его в открытой позиции.
Рис.7 Дилятация претрахеальных тканей
Повторно нанизывают зажим на проводник и продвигают их до трахеальной стенки. Затем, переводят рукоятки щипцов в вертикальное положение так, чтобы конец зажима, продвигаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахеи продольно.
Рис.8 Введение зажима в трахею по проводнику
Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая его в открытой позиции.
После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки. Грубой ошибкой является попытка установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшего диаметра, так как существует реальная угроза поперечного разрыва трахеи. Так же велика вероятность в этом случае установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратного вдоха.
Рис.9 Формирование канала между кольцами трахеи
Интубационную трубку удаляют только после того, как налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую трубку.
Рис.10 Введение трахеостомической трубки по проводнику
В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и др.) оперирующая бригада должна быть готова перейти к наложению трахеостомы обычным хирургическим путём (в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и врач должен иметь соответствующие навыки).
После операции обязательно проводится аускультация дыхания и санационная бронхоскопия.
При невозможности фиброоптического контроля во время операции, после установки трахеостомической трубки производится рентгенологический контроль.
Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного она может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые 3-5 сут после наложения трахеостомы пункционно-дилатационным методом, т.к. стома ещё не сформировалась, и повторная установка трубки представляет определённые сложности. Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации трубки и нужно быть готовым к экстренной интубации больного.