ВВЕДЕНИЕ
Начало XXI века характеризуется поиском содержания и путей развития человека, который задумывается о целях и средствах достижения целей в условиях роста числа числа экстремальных ситуаций, техногенных катастроф, военных конфликтов, террористических актов, стихийных бедствий с последствиями которых человеческая психика не всегда способна самостоятельно справляться. При этом может возникнуть различного рода непсихотические пограничные расстройства, такие, как неврозы, фобии, обсессии, а также психологические травмы или ПТСР. Можно с уверенностью констатировать принцип важности исследования и коррекции состояния посттравматического стрессового расстройства для здоровой гармоничной жизни, развития и планомерного формирования личности.
Актуальность исследования:
Тематика исследований ПТСР особенно актуальна в настоящее время, поскольку люди живут в социуме в разных социально-экономических и политических условиях, постоянно динамически меняющихся. Проблема выявления и коррекции ПТСР важна в контексте построения здоровой семьи, общества, государства. Результаты научного исследования ПТРС используются в криминологии, психопатологии, социологии. Созданию эмоционально положительного микроклимата в семье и социуме способствует готовность личности к адаптации с помощью специалистов для коррекции социального поведения. Изучение состояния психического и соматического здоровья современного человека при ПТСР имеет важную роль в настоящем и будущем, позволяет оказать ему необходимую помощь и помогает вновь адаптироваться в обществе.
Понятие психологической травмы и ПТСР
Под «психологической травмой» (аналог «травматический стресс») подразумевается дестабилизирующее воздействие на личность различных стрессов, имеющих высокую эмоциональную составляющую, значительно выше по сравнению с теми эмоциями, которые переживаются человеком в повседневной жизни. Психическая травма может иметь разовое воздействия, а может носить и повторяющийся характер. Психическая травма может возникнуть в результате природной или техногенной катастрофы. Может иметь массовое или индивидуальное воздействие. В результате психической травмы происходит сбой (декомпенсация) механизмов саморегуляции. Следствием такого сбоя является нарушение психологического гомеостаза. Психическая травма может быть различной по длительности и степени выраженности, так же последствия психической травмы могут проявиться с задержкой, порой могут пройти десятилетия. В этих случаях необходима очень длительная терапия. Нередко требуются годы, чтобы найти связующее звено между сегодняшним состоянием человека и психологической травмой, приведшей к такому состоянию. Длительный период выявляются триггеры, запускавшие неоднократно психическую травму, но на выявление первопричины необходима глубинная проработка.
Признаки психической травмы на эмоциональном уровне могут проявляться в виде беспричинной тревоги, страхе, тоски, апатии, гневе, ярости. Познавательная деятельность - отсутствие концентрации, нарушение памяти, потеря смысла жизни, «наплывы» воспоминаний. Физические нарушения - ноющая боль в теле, нарушение сна, нарушение половой функции, отсутствие аппетита.
Поведенческие нарушения - злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, снижение социальных контактов, провоцирующее поведение.
В современном представлении ПТСР - это острое или хроническое непсихотическое расстройство, вызванное и обусловленное дистрессовым событием, происходящим вне области нормального человеческого опыта[1].
Мещеряков Б. и Зинченко В. определяют ПТСР, как «нарушение психики у лиц, перенесших экстремальные ситуации и получивших психическую травму[6; 56]. ПТСР часто возникают у пострадавших от стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), техногенных катастроф и социогенных экстремальных ситуаций (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, также перестрелки, пытки, нападения, изнасилования, похищение, террористические акты, насилия.
Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, было сделано в 1867 г. английским хирургом Д.Е. Эриксоном в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы», где он описал ряд симптомов психического расстройства, которые наблюдал у лиц, пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. В течение многих недель после события эти больные испытывали постоянное ощущение «душевного дискомфорта», страдали расстройством сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастным случаем[9]. Объективно у них отмечались нарушения памяти и ослабление концентрации внимания. В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Благодаря работам З. Фрейда в 20-30-е годы в Европе произошло психоаналитическое осознание травматических неврозов. З. Фрейд писал: «Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество «травматических неврозов» и, по крайней мере, положила конец искушению относить эти случаи к органическому повреждению нервной системы, вызванному механической силой»[9; 86]. Начиная с 40-х годов, центр изучения данной проблемы переместился в США. Так, Е. Линдеман предложил для определения расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, использовать понятие «патологическое горе». Данный синдром, по мнению автора, может развиваться непосредственно после несчастья или спустя некоторое время, может быть преувеличенно выражен или, наоборот, мало заметен. Линдеман дал первую классификацию расстройств, наблюдаемых у пострадавших от несчастного случая. Сюда вошли соматические расстройства, чувство тоски, раздражение, утрата стереотипов поведения, гнев, аутодеструктивное поведение, изменение отношений с родственниками или друзьями. В дальнейшем, исследования таких ученых как Р.С. Леопольд, Н. Диллоон, В.Г. Нидерланд, Р.И. Лифтон обнаружили следующие психологические расстройства: навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, которые были определены как «синдром выживших»[9]. Синдром, очень сходный с тем, который в настоящее время мы называем посттравматическим стрессовым расстройством, был отмечен у солдат во время гражданской войны в Америке. Он был назван «солдатским сердцем» из - за наличия вегетативных симптомов со стороны сердца. Во время первой мировой войны синдром был назван «шрапнельным шоком», «боевой усталостью» и было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. Затем посттравматический стресс был отмечен в нацистских концентрационных лагерях и у тех, кто пережил атомную бомбардировку Японии Соединенными Штатами[9].
Абрам Кардинер в 1941 году провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям, а Э. Крепелин использовал термин «невроз пожара» для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных, эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность[9]. Он же впервые обратил внимание на то, что в психопатологической картине этого состояния существенную роль играют истерическое реагирование ипсихологические установки больных. Ученый считал обязательным, при реабилитации необходимость ограничения пенсий и пособий и скорейшее возвращение к привычной работе. Массовое депрессивное или агрессивное состояние у ветеранов было замечено в Америке после войны во Вьетнаме и синдром стал называться «вьетнамским», а после событий в Афганистане и «афганским»[9]. Таким образом, к концу 70-х годов был накоплен значительный материал, который показывал, что у пострадавших, несмотря на различный характер событий, вызвавший психическую травму, наблюдается целый ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств. Так как ни одной из нозологических форм в целом эти расстройства не соответствовали, М. Горовиц предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием «посттравматическое стрессовое расстройство»[10]. Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это такое психологическое состояние, которое возникает у человека в результате психотравмирующих ситуаций, дисстресов, которые выходят за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период. Проявляется в период от 6 до 10 месяцев после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый человеком стресс превышает тот, который он ощущал в момент травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Характерна психогенная амнезия, кошмарные сны, постоянное состояние ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями - в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. Лечение используется комплексное (фармакологическое, психотерапевтическое).
В основе этиологии ПТСР, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы - экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Существует перечень ситуаций, приводящих к ПТСР - это природные факторы: а именно климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясение, извержение вулкана); вызванные человеком несчастные случаи: на транспорте (ж/д, дорожном, водном, авиа), в промышленности, взрывы (химические, на шахтах, военных складах), пожары (ожоги, удушение дымом), биологические (вирусные, бактериологические), химические (токсичные газы, жидкости, твердые вещества), ядерные (радиация, радиоактивные загрязнения); умышленные (терроризм, бунты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например, акты агрессии. Б.В. Шостакович выделяет в этом ряду «синдром изнасилования» [16].
«Травматическая ситуация становится событием, травмой в зависимости от диспозиционных факторов и в первую очередь от характера восприятия и оценки события самим человеком. Опасность совершенно необязательно должна быть реальной, она может существовать в воображении человека. Усиливает травмирующее воздействие ситуации психическая и физическая слабость жертвы» - считает Щербатых Ю.В.[19; 16]. В развитии посттравматических стрессовых расстройств важную роль играют и следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса, жестокость происходящего, как при военных действиях или нападениях террористов; недостаточная социальная поддержка.
Диагностика ПТСР
Большинство исследований, проведенных как за рубежом, так и в России проводились на взрослых (особенно - на участниках войн во Вьетнаме и Афганистане, беженцах и вынужденных мигрантах из зон военных конфликтов, ликвидаторах последствий техногенных катастроф). Проблема же посттравматических стрессовых расстройств у детей является недостаточно изученной. Недостаточно разработаны методы психолого-педагогического сопровождения в условиях школьного обучения, диагностики и психокоррекции, которые могут быть осуществлены усилиями педагога-психолога школы. Можно отметить лишь небольшое количество исследований в этом направлении. Анализ литературных источников позволил прийти к выводу о необходимости разработки методов диагностики и психокоррекции учащихся у школьников, концепции психолого-педагогического сопровождения детей указанной категории в условиях школьного обучения.
Ученые выделяют ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов: человек пережил событие, угрожающее жизни; реакция в виде страха, ужаса, беспомощности; навязчивые воспоминания о событии; сны о пережитом событии; действия или ощущения, воссоздающие пережитое; психологическое напряжение при напоминании о травмирующих событиях; избегание разговоров, связанных с травмой; избегание мест и людей, связанных травмой; запамятование аспектов травмы; снижение интереса к значимой деятельности; чувство отчуждения от окружающих; неспособность испытывать любовь; неспособность ориентироваться на перспективу; трудности при засыпании; раздражительность или вспышки гнева; трудности концентрации внимания; сврхнастороженность; усиленная реакция на испуг; стойкое психическое напряжение. Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР. Если выявлены пять или меньше симптомов, то это свидетельствует о компонентах ПТСР как последствии психологического травмирования [19]. Для посттравматического стрессового расстройства характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие люди предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства [2].
Различают следующие виды ПТСР: острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев; хроническое, продолжающееся больше трех месяцев; отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса; без ярких проявлений, но с деформацией характера, самочувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему окружающих людей, когда изменение личности сказывается на всем образе его существования. Особенностью ПТСР, выделяющей его среди психогенно обусловленных нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации. Основной симптоматике ПТСР всегда сопутствует депрессия, которая доминирует на начальных этапах заболевания и является составной частью синдрома в процессе хронизации болезни, оказывая существенное влияние на ее картину и течение. Однако в литературе отсутствуют исследования, специально посвященные изучению сопряженности психопатологической структуры и динамики ПТСР с депрессией[1].
Посттравматическое стрессовое расстройство имеет отчетливо психогенную природу расстройства; тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительную выраженность своего патогенного воздействии; имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. Обязательные критерии: очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода); повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии; ночные кошмары; отчуждение; «эмоциональная оцепенелость»; ангедония. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче. ПТСР выявляется в случае присутствия у человека следующих признаков: если беспокоят пугающие воспоминания о ситуации нападения, катастрофы. Воспоминания возникают внезапно и сопровождаются оцепенением, потливостью, сильным сердцебиением; если человек избегает всего того, что так или иначе может напомнить ситуацию травмы (определенной улицы, подъезда, машин определенной марки, телевизионных передач), т.к. не может справиться с появляющимися тягостными ощущениями; если человек пробуждается несколько раз за ночь от того, что ему снятся кошмары, связанные с пережитой экстремальной ситуацией. Существует такое понятие, как триггер. Триггером является событие, вызывающее у больного ПТСР приступ. Чаще всего триггер является частью травмирующего опыта - плач ребёнка, шум машины, нахождение на высоте, изображение, текст, телепередача и др. Больные ПТСР обычно всеми силами избегают встреч с триггерами, стремясь избежать нового приступа. Симптомы можно сгруппировать в три кластера:
травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм: в виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;
в ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения - flashback), что часто может сопровождаться соответствующим поведением; в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях); а также в чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие; в интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах;
по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или «эмоциональное оцепенение»: в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием; в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется); в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности; в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей; в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта; в ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви); наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах: нарушения сна, раздражительность или вспышки гнева; трудности сосредоточения, чрезмерная настороженность, повышенная реакция вздрагивания. Таким образом, говоря о посттравматическом стрессовом расстройстве, имеется в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек отвечает на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче[13].
Основным инструментом дифференциальной диагностики ПТРС, является метод структурированного клинического интервью - СКИД, опросник депрессии Бека, тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности, шкала оценки тяжести воздействия травматического события (IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у пострадавшего два синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней, определение локуса контроля Дж. Роттера.