· - Больной ревматизмом в активной фазе лечится в стационаре. Назначается палатный режим, диета № 10.
· - Этиотропная терапия. Антибиотикотерапия: пенициллин или полусинтетические пенициллины в течение 2 недель.
· - Противовоспалительная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалицилловая кислота, бруфен, вольтарен, бутадион, индометацин).
- Аминохиноливые средства (делагил, плаквенил и др.).
- При активности III ст. – глюкокортикоиды (преднизолон по 20-30 мг/сут, постепенное снижение дозы, курс 1-2 мес.).
· После выписки из стационара лечение продолжают амбулаторно 1-2 мес. (при остром, подостром течении) или 2-4 мес. (при затяжном или непрерывно рецидивирующем течении), назначается аспирин, бруфен, индометацин.
· Противорецидивное лечение. Ежемесячно бициллин-5 в течение 3 лет, а при отсутствии обострений только в весенне-осенний период курсами по 8 нед. в течение 2 лет. Аспирин и др. – 6 недель весной и осенью. Производится санация очагов инфекции.
· Частота обязательных контрольных исследований в течение 1 года после стац. лечения – 1 раз в месяц, второго года – 1 раз в 3 мес., последующих 3 лет – 1 раз в 4 мес.
· Санаторно-курортное лечение возможно в неактивной фазе или активности 1 ст. на фоне медикаментозной терапии.
6. Ознакомление с отдельными вопросами методом демонстрации (показа) больного с ревматическим пороком сердца.
При объективном исследовании обращается внимание курсантов (студентов) на оценку общего состояния больного, окраску кожи и слизистых, наличие кольцевидной эритемы (кольцевидные элементы располагаются на внутренней поверхности конечностей, животе, шее и туловище, никогда не зудят). Могут выявляться ревматические узелки (мелкие, величиной с горошину, плотные образования), располагающиеся в области пораженных суставов.
При исследовании сердечно-сосудистой системы целесообразно разобрать с обучаемыми синдромы поражения клапанного аппарата и мышцы сердца. Изучается состояние органов дыхания, пищеварения, функции почек и нервной системы. Выясняются особенности течения заболевания у разбираемого больного. На основании жалоб, анамнеза и результатов объективного исследования формулируется предварительный диагноз. Подробно обсуждается выявленные изменения лабораторных и инструментальных данных, дается их клиническая оценка. Обсуждаются вопросы состояния гемодинамики, активности ревматического процесса.
Тематический обход и текущий контроль знаний обучаемых
Куратор докладывает о жалобах и анамнезе заболевания. Преподаватель путем опроса и уточнений обращает внимание обучаемых на связь ревматизма с перенесенной ангиной (спустя 1 – 2 недели после ангины), а в случаях с повторными ревматическими атаками - на связь с перенесенными ОРЗ, переохлждениями, оперативными вмешательствами и т.п.
Ревматизм проявляется лихорадкой, полиартритом и симптомами висцеральной патологии (в первую очередь сердца). Разбираются симптомы ревмокардита, ревматического артрита. Подчеркивается, что сравнительно более редко встречаются: поражения нервной системы ("малая хорея" – эмоциональная лабильность, гиперкинезы), легких (пневмония, плеврит) почек. На основании жалоб, анамнеза и результатов объективного исследования формулируется предварительный диагноз.
Преподаватель предлагает куратору доложить результаты лабораторных и инструментальных исследований: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические показатели, результаты ЭКГ, УЗИ, данные рентгенографии органов грудной полости.
Заключение
Преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы обучаемых, обращает внимание на важность данной темы для последующего изучения пропедевтики внутренних болезней, а также для практической деятельности войскового врача.
Проводит анализ ошибок, допущенных курсантами (студентами) в процессе занятия. Отмечаются те, кто работал на занятии лучше других, а также худшие, которым следует повторно отработать занятие полностью или отдельные учебные вопросы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку к нему.
Ассистент кафедры И. БОРИСОВ
«________» августа 2014 г.
Приложения:
1. Задание обучаемым на самостоятельную работу по подготовке к занятию.
2. Вопросы для контроля исходного уровня знаний.
3. Справочный материал для преподавателя.
4. Ситуационные задачи обучаемым.
Приложение 1
Задание обучаемым на самостоятельную работу по подготовке к занятию:
1. Какова сущность иммунологических реакций немедленного и замедленного типа и их связь с ревматическим поражением оболочек сердца.
2. Каковы аутоиммунные процессы при ревматизме.
3. Какие ферменты и токсины стрептококка оказывают воздействие на организм.
4. Приведите рабочую классификацию ревматизма.
5. Что характерно для острого первичного ревматизма.
6. Что можно обнаружить при общем осмотре больного ревматизмом.
7. Какие объективные данные указывают на развитие поражения миокарда при первичном ревматизме.
8. Что используется в качестве критериев активности ревматического процесса.
9. Какие лабораторные критерии указывают на активность ревматизма.
10. Какие изменения ЭКГ характерны ля ревматического миокардита.
11. Каковы принципы лечения эндокардитов.
12. Какие группы лекарственных препаратов используются в лечении активной фазы ревматического процесса.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Каковы аутоиммунные процессы при ревматизме.
2. Какие ферменты и токсины стрептококка оказывают воздействие на организм.
3. Приведите рабочую классификацию ревматизма.
4. Что характерно для острого первичного ревматизма.
5. Какие объективные данные указывают на развитие поражения миокарда при первичном ревматизме.
6. Что используется в качестве критериев активности ревматического процесса.
7. Какие лабораторные критерии указывают на активность ревматизма.
8. Какие изменения ЭКГ характерны ля ревматического миокардита.
9. Каковы принципы лечения эндокардитов.
Справочный материал для преподавателя:
1. Валгма К. Инфекционный эндокардит. Таллинн: Валгус, 1990.
3. Насонова В.А., Астапенко А.Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989.
5. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. М.:Медицина, 1992.
Ситуационные задачи обучаемым:
Практикум по пропедевтике внутренних болезней: задача №1 и №2 к теме “Приобретенные пороки сердца”.