Паспортные данные
Ф.И.О. Мискичекова Зоя Борисовна
Дата рождения: 06.07.1964
Дата поступления: 03.11.17
Пол: Женский
Диагноз направления: Перелом скуловой кости
Окончательный диагноз: Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков.
Анамнез заболевания.
Жалобы на день курации.
Боль в скуловой области. Головные боли. Нарушение сна. Общая слабость.
Развития заболевания.
Считает себя больной с 3.11.17г. В этот день произошла травма скуловой области в результате падения. Был приложен лед, но боли усилились и вызволи скорую помощь.
Объективное исследование
3.1
Вес 82,5 кг
Рост 164 см
Артериальное давление 120/80 мм.рт. ст.
Пульс 80 уд/мин
Частота дыхательных движений 16/мин
Температура 36,6 °C
Телосложение Нормостеническое
Общее состояние больного Средней степени тяжести
Положение Активное
Сознание Ясное, заторможена.
Выражение лица Обычное, осмысленное
Общий осмотр
3.2.1 Состояние кожных покровов, волосы, ногти
Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажность нормальная, тургор сохранен. Ногти не деформированы, обычной окраски, без поперечной исчерченности. Ногтей в виде «часовых стекол» нет. Оволосение по женскому типу.
3.2.2 Видимые слизистые
Физиологической окраски, без патологических изменений. Склеры обычной окраски, не инъецированные.
3.2.3 Ротовая полость
Зубы санированы. Десны розового цвета, без изменений; кровоточивости, нагноения нет. Язык бледно-розового цвета, сухой, обильно обложен белым налетом. Слизистая оболочка ротовой полости трещин, язв не имеет. Миндалины физиологической окраски, не выходит из-за дужек. Налетов, гнойников в лакунах нет.
3.2.4 Подкожная клетчатка
Развита умеренно, распределена равномерно.
3.2.5 Мышечная система
Мышцы безболезненны, функции сохранены, степень развития умеренная. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
3.2.6 Костно-суставная система
Деформация суставов отсутствует, подвижность удовлетворительная, болей при движении нет. Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Скелет развит правильно, пропорционально.
3.2.7 Описание головы, лица
Выражение лица обычное. Форма головы не изменена. Врожденных аномалий нет.
3.2.8 Шея
Видимых пульсаций сонных артерий нет. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
3.2.9 Лимфатическая система
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Исследование органов дыхания
3.3.1 Осмотр грудной клетки
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки выражены умеренно. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно.
3.3.2 Дыхательная система
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Объективные признаки одышки отсутствуют. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
3.3.3 Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. Голосовое дрожание на передней, боковых, задней поверхностях грудной клетки в симметричных участках одинаковое. Грудная клетка относительно эластична.
3.3.4 Сравнительная перкуссия легких
Над симметричными участками грудной клетки спереди, сзади перкуторный звук одинаковый, легочный.
3.3.5 Гамма звучности
Гамма звучности сохранена.
3.3.6 Топографическая перкуссия
Нижние границы легких
| Линия | Легкое | |
| Правое | Левое | |
| Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | --- --- VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| Легкое | ||
| Правое | Левое | |
| Спереди Сзади Поля Кренига | 2 см На уровне остистого отростка VII шейного позвонка 6 см | 2 см На уровне остистого отростка VII шейного позвонка 6 см |
Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 2 см, максимальная экскурсия 7 см.
3.3.7 Аускультация легких
Над симметричными участками грудной клетки спереди, с боков и сзади выслушивается везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация – отсутствуют. Бронхофония не изменена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
3.4.1 Осмотр
Выпячивание в области сердца отсутствует; видимой пульсации нет. Эпигастральной пульсации нет. Патологической пульсации магистральных сосудов нет.
3.4.2 Пальпация
Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.
3.4.3 Перкуссия сердца
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | IVмежреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | IVмежреберье, левый край грудины |
| Левая | На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | На 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне III ребра, левая парастернальная линия | На уровне IV ребра, левая парастернальная линия |
Ширина сосудистого пучка 6 см.
3.4.4 Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
I тон выслушивается на верхушке; совпадает с верхушечным толчком, пульсацией на лучевой артерии. Ниже по тональности, чем II тон. Выслушивается после длительной паузы.
II тон выслушивается на основании сердца; не совпадает с верхушечным толчком, пульсацией на лучевой артерии. Выше по тональности, чем I тон. Выслушивается после короткой паузы.
Ритм перепела, ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование пульса
Пульс на обеих руках одинакового наполнения и напряжения. Пульс ритмичный, форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична. Дефицит пульса отсутствует. Частота пульса 80 в минуту.