Г. 22:40 Предоперационный эпикриз.

Г.21:54 Первичный осмотр дежурного врача хирурга.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли в левой голени и стопе, гиперемию и отек левой стопы и левой голени, наличие гнойных ран на левой стопе, повышение Т-тела до 38,5 С, слабость, недомогание, сухость во рту.

Anamnesis morbi: Со слов болеет около двух дней, после того, как стали беспокоить боли в левой стопе, со временем присоединились отек и покраснение, конечность увеличилась в размерах за счет отека. Больная около 4 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, состоит на «Д» учете у эндокринолога, принимает сахароснижающие препараты. Амбулаторно лечилась, принимала самостоятельно антибиотики (цефтиаксон), тромбо асс, кетанал. Обратились в ППХ ГКБ № 7 28.10.17 – была осмотрена, обследована, даны рекомендации по дообследованию. В течение сегодняшнего дня увеличился отек, гиперемия по медиальной поверхности левой стопы, отмечает повышение температуры тела. В связи с ухудшением самочувствия бригадой СМП 5\3 была доставлена в ППХ ГКП на ПХВ «ГКБ №7».

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Страдает варикозной болезнью, перенесла ранее тромбофлебит обеих нижных конечности. Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 тип. Полиартрит.

Аллергоанамнез: аллергии на лекарственные препараты нет.

Status praesens: Общее состояние больной тяжелое, обусловлено болевым синдромом и интоксикацией. В сознании, адекватна, вялая. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые бледноватой окраски, чистые, тургор кожи в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/70 мм рт. ст., РS – 80 ударов в минуту, в 1 мин ЧДД—16 в 1 мин. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: При осмотре левая голень и левая стопа бурого цвета, имеется отек голени и стопы, на тыльной поверхности левой стопы имеются гнойно-некротические раны размером 2х2см и 2х1,5, 1,5 х 1 см. Кожа вокруг ран гиперемирована. Пульсация на подколенной арерии слева резко ослаблена. На дорсальной артерии стопы – не определяется.

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелое течение, в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Обширные гнойно-некротические раны левой стопы. Гангрена левой стопы?

Отв. хирург:Контеков А.М.. Врач:Бадалов Ч.А.

28.10.2014 г. 22:10 – 22:15 Больная осмотрена отв. хирургом Контековым А.М. с диагнозом, планом обследования согласен. Рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке – некрэктомия правой стопы и госпитализация в ОХИ.

Отв. хирург: Контеков А.М. Врач: Бадалов Ч.А.

28.10.2014 г. 22:15 – 22:35 План обследования:

1. ОАК, ОАМ, БХА (сахар, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин), коагулограмма.

2. ИФА на гепатиты и ВИЧ.

3. Рентгенография стопы и голени слева в 2-х проекциях.

4. ЭКГ, консультация терапевта.

5. Рентгенография ОГК

Отв. хирург: Контеков А.М. Врач: Бадалов Ч.А.

28.10.2014 г. 22:35 Результаты обследований:

1. ОАК: Эр- 4,7 Х10¹²/л; Нв- 130 г/л, лейк- 24 Х 10⁹/л, Нт - 39,2 %, Тром- 240 Х 10⁹.

2. БХАК: Сахар– 10, креатинин – 119,4; мочевина–9,0; билирубин общий-12,6. АЛТ-17,0, АСТ-26,0; амилаза-25,0.

3. Коагулограмма: АЧТВ-34,0; ПТИ-74,6; ПВ-17,6; МНО-1,39; фибриног А-2,9.

4. ОАМ: рН-5, уд вес–1,020; эрит-, лейк –, глюкоза-4+.

5. ЭКГ от 29.10.2017: Ритм синусовый, ЧСС 85 уд.мин. Данных за ОКП нет.

6. ИФА на гепатиты от 28.10.2014 г. № 3071. Hbs–Ag-отр. Anti–HCV– отр.

7. Осмотр терапевта: Сахарный диабет 2-типа, в стадии декомпенсации.

10. Р-гр. левый стопы и голени в 2-х проекциях. Заключение: Явления распространенного остеопороза стопы и голени.

11. Р-гр. ОГК: умеренный застой в легких, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз аорты. Хронический бронхит.

Отв. хирург: Контеков А.М. Врач: Бадалов Ч.А.

г. 22:40 Предоперационный эпикриз.

Больная Науменко Л.И., 1936 г.р., МКСБ № 18447, обратилась с жалобами на выраженные боли в левой голени и стопе, гиперемию и отек левой стопы и левой голени, наличие гнойных ран на левой стопе, повышение Т-тела до 38,5 С, слабость, недомогание, сухость во рту.

Со слов болеет около двух дней, после того, как стали беспокоить боли в левой стопе, со временем присоединились отек и покраснение, конечность увеличилась в размерах за счет отека. Больная около 4 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, состоит на «Д» учете у эндокринолога, принимает сахароснижающие препараты. Амбулаторно лечилась, принимала самостоятельно антибиотики (цефтиаксон), тромбо асс, кетанал. Обратились в ППХ ГКБ № 7 28.10.17 – была осмотрена, обследована, даны рекомендации по дообследованию. В течение сегодняшнего дня увеличился отек, гиперемия по медиальной поверхности левой стопы, отмечает повышение температуры тела. В связи с ухудшением самочувствия бригадой СМП 5\3 была доставлена в ППХ ГКП на ПХВ «ГКБ №7».

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. Страдает варикозной болезнью, перенесла ранее тромбофлебит обеих нижных конечности. Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 тип. Полиартрит.

Аллергоанамнез: аллергии на лекарственные препараты нет.

Общее состояние больной тяжелое, обусловлено болевым синдромом и интоксикацией. В сознании, адекватна, вялая. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые бледноватой окраски, чистые, тургор кожи в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/70 мм рт. ст., РS – 80 ударов в минуту, в 1 мин ЧДД—16 в 1 мин. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре левая голень и левая стопа бурого цвета, имеется отек голени и стопы, на тыльной поверхности левой стопы имеются гнойно-некротические раны размером 2х2см и 2х1,5, 1,5 х 1 см. Кожа вокруг ран гиперемирована. Пульсация на подколенной артерии слева резко ослаблена. На дорсальной артерии стопы – резко ослаблена.

Результаты обследований:

1. ОАК: Эр- 4,7 Х10¹²/л; Нв- 130 г/л, лейк- 24 Х 10⁹/л, Нт - 39,2 %, Тром- 240 Х 10⁹.

2. БХАК: Сахар– 10, креатинин – 119,4; мочевина–9,0; билирубин общий-12,6. АЛТ-17,0, АСТ-26,0; амилаза-25,0.

3. Коагулограмма: АЧТВ-34,0; ПТИ-74,6; ПВ-17,6; МНО-1,39; фибриног А-2,9.

4. ОАМ: рН-5, уд вес–1,020; эрит-, лейк –, глюкоза-4+.

5. ЭКГ от 29.10.2017: Ритм синусовый, ЧСС 85 уд.мин. Данных за ОКП нет.

6. ИФА на гепатиты от 28.10.2014 г. № 3071. Hbs–Ag-отр. Anti–HCV– отр.

7. Осмотр терапевта: Сахарный диабет 2-типа, в стадии декомпенсации.

10. Р-гр. левый стопы и голени в 2-х проекциях. Заключение: Явления распространенного остеопороза стопы и голени.

11. Р-гр. ОГК: умеренный застой в легких, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз аорты. Хронический бронхит.

На основании вышеизложенного выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелое течение, в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Обширные гнойно-некротические раны левой стопы. Гангрена левой стопы?