Выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (ДА/НЕТ)
| Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | ||
| Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | ||
| Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | ||
| Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | ||
| Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | ||
| Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ||
| Отсутствие работы и средств к существованию |
Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки
Нуждаемости гражданина в социальном обслуживании
Социальное обслуживание ПОКАЗАНО; НЕПОКАЗАНО (нужное подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет), каких_________________нет_____________________
Рекомендовать (не рекомендовать) признать гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.
Рекомендуемая форма социального обслуживания:
- предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в форме стационарного обслуживания (нужное подчеркнуть)
Рекомендованные виды социальных услуг (нужное подчеркнуть): социально-бытовые; социально-медицинские; социально-психологические; социально-педагогические; социально-трудовые; социально-правовые; услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.
Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в форме стационарного обслуживания: на постоянной основе, на временной основе на срок до_______________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
Подпись гражданина:
С заключением по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
_________________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата «________»__________________20______г.
Приложение №5
_____________________________________ __________________________ _____________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления
Социальных услуг
__________________________ №______________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________________
| 2. Пол | 3. Дата рождения |
4. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа _______________________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть):
почтовый индекс___________, область(район)_______________________________________________,
город (село)_______________________, улица _______________________________________________,
дом № ______, корпус ______, квартира _______, телефон _____________________________________,
6. Адрес места работы:
почтовый индекс___________, область(район)_______________________________________________,
город (село)_______________________, улица _______________________________________________,
дом № ______, корпус ______, телефон _____________________________________________________,
7. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ ____________________________________.
9. Форма социального обслуживания _________ на дому _______________________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
| № п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода и реабилитации, книг, газет, журналов | набор до 7 кг | с до | |||
| Помощь в приготовлении пищи | согласно стандартам | с до | |||
| Кормление | с до | ||||
| Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг, услуг связи взноса за капитальный ремонт, уплачиваемого собственниками помещений в многоквартирном доме | квитанции шт. | с до | |||
| Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка | с до | ||||
| Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения), топка печей, обеспечение водой | с до | ||||
| Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений | с до | ||||
| Обеспечение кратковременного присмотра за детьми (не требующего специальных знаний и медицинской подготовки). | с до | ||||
| Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их | с до | ||||
| Отправка за счет получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | с до |
II. Социально-медицинские
| № п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств и другое) | с до | ||||
| Проведение оздоровительных мероприятий | с до | ||||
| Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья | с до | ||||
| Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья | с до |
III. Социально-психологические
| № п/п | Наименование социально-психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений | с до | ||||
| Психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг | с до | ||||
| Социально-психологический патронаж | с до | ||||
| Оказание психологической (экстренной психологической) помощи, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг | с до |
IV. Социально-педагогические
| № п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Обучение родственников тяжелобольных получателей социальных услуг практическим навыкам общего ухода за ними | с до | ||||
| Организация помощи родителям или законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленных на развитие личности | с до | ||||
| Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование | с до |
V. Социально-трудовые
| № п/п | Наименование социально-трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам | с до | ||||
| Оказание помощи в трудоустройстве | с до | ||||
| Организация помощи в получении образования и (или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями | с до |
VI. Социально-правовые
| № п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг | согласно стандартам | с до | |||
| Оказание помощи в получении юридических услуг | с до |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
| № п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| Обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации | с до | ||||
| Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | с до | ||||
| Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах | с до |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг:_______________________________________________
(указываются необходимые условия, которые должны
______________________________________________________________________________________. соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
| Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
| МБУ «ЦСОГПВиИ» г. Гуково | 347872, Ростовская область, г.Гуково, ул. Ленинградская, 34 | Телефон: 8(86361) 5-90-01 Телефон горячей линии: (86361) 5-92-66 Факс: (86361) 5-94-73 Режим работы: пн-пт 8.00-17.00 e-mail:gukovocso@rambler.ru |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель[1] | Отметка о выполнении[2] |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен__ __________________________ ____________________ (подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)
его законного представителя[3])
Начальник управления
социальной защиты населения
муниципального образования
«Город Гуково»
Ростовской области ___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _____________ № _________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ___________________________________________________.
Начальник управления
социальной защиты населения
муниципального образования
«Город Гуково»
Ростовской области ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
| “ | ” | г. |
2Получатель – родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
3Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины).
4Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.