Учитывая:
- жалобы больной на головную боль, высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке;
- анамнез: перенесла левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит); после перенесённого плеврита появился кашель беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты; ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита;
- данные объективного обследования: аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание; а также шум трения плевры по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р), можно думать о воспалительном процессе, локализованном в бронхиальном дереве левого легкого с хроническим рецидивирующим характером течения.
Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз: хронический бронхит, фаза обострения, ДН I ст. Спайки левой плевральной полости.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).
2. Исследование мочи (общий, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов).
3. Кал на яйца глистов №3 методом флотации.
4. ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца, спирография.
1. Общий анализ крови (21.02.03.):
Гемоглобин- 131 г/л
Лейкоциты- 10*109/л
СОЭ- 20 мм/ч
Вывод: В общем анализе крови прослеживается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
ЛЕЙКОЦИТЫ. Увеличение количества (лейкоцитоз): при бактериальных инфекциях, воспалении и некрозе тканей, интоксикации, злокачественных новообразованиях, лейкоцитозах, аллергии, в результате терапии (препараты наперстянки, кортикостероиды, адреналин).
СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, пероральные контрацептивы, витамин А).
2. Общий анализ мочи: (25.02.03.):
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Уменьшение суточного количества наблюдается при остром гломерулонефрите, недостаточности кровообращения (шок), сухоедении. Полиурия – у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефрите, кистозной почке, у больных сахарным диабетом при назначении мочегонной терапии.
Удельный вес в приделах нормы. Снижение может быть в случаях поражения почек с нарушением концентрационной способностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при приеме мочегонных препаратов). Повышение – выявляется при наличии в моче сахара, белка, хр. недостаточности кровообращения.
Кислотность увеличивается при обильном выделении анионов серной и фосфорной кислот, что отличается в процессе обмена белка с нарастанием его распада.
В норме белок в моче не определяется.
Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови (25.02.03.):
Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л
Сахар крови – 4,5 ммоль/л
Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. л)
Мочевина – 5,3 ммоль/л
К+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 139 ммоль/л
ПТИ – 89%
Фибриноген – 4.0 г/л
Общий белок – 74.6 г/л
Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.
АЛТ- 0,75 мкмоль/л
АСТ- 0,31 мкмоль/л
Вывод: Общий билирубин не повышен. Его повышение происходит при различных видах желтухи и при действии некоторых лекарственных средств усиливающих гемолиз эритроцитов, вызывающих холестаз.
АЛТ и АСТ не изменены. Повышение активности АСТ - при инфаркте миокарда, АЛТ - при остром вирусном гепатите, гепатоцеллюлярной карциноме, метастазах рака в печень. Активность аминотрансфераз повышается после приема аскорбиновой кислоты, кодеина, морфия, эритромицина, гентамицина, холинергических средств. Снижение активности АСТ и АЛТ наблюдается при уменьшенном содержании в организме пиридоксина (витамина В6), часто после многократных процедур гемодиализа, при заболеваниях почек с почечной недостаточностью.
Сахар крови в пределах нормы. Концентрация увеличивается при сахарном диабете (>7,0), тиреотоксикозе, заболеваниях гипофиза, надпочечников, поражениях печени, возможно повышение концентрации после приема кофеина, введения адреналина, при употреблении наркотических и снотворных. Концентрация глюкозы уменьшается при снижении гормональной функции щитовидной железы (гипотиреоз), надпочечников, гипофиза, при повышении функции инсулярного аппарата поджелудочной железы (опухоли - инсулиноме), а также при поражении почек, тонкого кишечника, удалении значительной части желудка (при демпинг-синдроме).
Мочевина не изменена. Повышение концентрации: при нарушении выделительной функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность), при хроническом гепатите, непроходимости кишечника, кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приеме медикаментов (сульфаниламиды, левомицетин, тетрациклин, гентамицин, фуросемид, допегит, невиграмон).
α-амилаза в пределах нормы. Активность фермента повышается при остром панкреатите и обострении хронического, раке поджелудочной железы, холецистите, желчекаменной болезни, заболеваниях почек, а также после приема алкоголя, при введении адреналина, кортикостероидов, гормональных контрацептивов, наркотических веществ (морфина, кодеина, опиатов), тетрациклина, салицилатов, фуросемида. Снижение активности: при заболеваниях печени (гепатит, цирроз), метастазах злокачественных опухолей, при механической желтухе, под влиянием интоксикации.
Калий в пределах нормы. Уменьшение содержания: при недостаточном поступлении в организм (голодание, дефицит калийсодержащих продуктов), при лечении глюкокортикоидами, тиазидовыми диуретиками, при неукротимой рвоте, диарее. Гипокалиемия возможна после введения глюкозы, инсулина, адреналина, кортикотропина, минералокортикоидов. Повышение содержания (гиперкалиемия): при некрозе тканей, гемолизе эритроцитов, опухолях, острой и хронической почечной недостаточности, при лечении гипотензивными (группа иАПФ), при гипоксии.
Натрий в пределах нормы. Гипонатриемия: у больных с недостаточностью кровообраще-ния, вынужденных длительное время соблюдать бессолевую диету, при приеме диуретиков, усиленном потоотделении. Гипернатриемия: при потере жидкости (рвота, понос).
Сиаловые кислоты без отклонений. Концентрация увеличивается: при ревматизме, раке, инфаркте миокарда, пневмонии и ряде других заболеваний воспалительного характера. Снижается: при В12-дефицитной анемии, заболеваниях печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
Фибриноген не изменен. Повышение концентрации: при пневмонии, гломерулонефрите, нефротическом синдроме, инфаркте миокарда, ревматизме. Снижение: при острой и хронической почечной недостаточности.
Общий белок в пределах нормы. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника),при длительном приеме диуретиков.
4. Анализ мокроты (25.02.03.):
Количество – 4.0
Характер – слизисто-гнойный
Консистенция – жидкая
Эозинофилы – 2-4 в поле зрения
Лейкоциты – 30-40 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения
Альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения
ВК – отрицательные
Вывод: Слизисто-гнойный характер мокроты наблюдается при хронических катаральных бронхитах, что подтверждается клиническими проявлениями. Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.
5. Исследование мокроты на ВК (26.02.03.):
В мокроте ВК не найдено.
6. ЭКГ (25.02.03.):
ЧСС- 71 уд/мин, RII > RI > RIII, RIII < SIII, P – 0.1// , PQ – 0.2//,
QRS – 0.08//, QT – 0.34 (д – 0.37//), T – без особенностей,
ST – на изолинии.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
7. Спирография (25.02.03.):
| MCAS | PRED | % PRED | |
| SVC | 2.27 | 2.28 | |
| ERV | 0.06 | ||
| TRV | 1.77 | ||
| TV | 0.43 | ||
| FVC | 1.82 | 2.75 | |
| FEV1 | 1.63 | 2.32 | |
| FEV1/SVC % | 71.9 | 76.8 | |
| FEF 2-1.2 i/s | 2.47 | ||
| FEF 25-75 i/s | 1.81 | 2.81 | |
| FEF 75-85% i/s | 0.75 | ||
| PEF i/s | 4.86 | 6.05 | |
| FEF 25% i/s | 3.91 | 5.31 | |
| FEF 50% i/s | 2.19 | 3.60 | |
| FEF 75% i/s | 0.92 | 1.24 |
FEV - Форсированный объем выдоха за первую секунду (ОФВ1) (в % к должн.). Снижение: наблюдается в физиологических условиях здоровых лиц, начиная с 35 – летнего возраста по 35мл в год, при патологических процессах (ХОБЛ, астме) снижение составляет 50мл и более в год.
FEV1/SVC- тест Тиффно. Объем воздуха при форсированном выдохе за первую секунду к ЖЕЛ (% к должн., N=85%). Уменьшение: при бронхоспазме, дискринии, отеке слизистой бронхов, при пневмосклеротических процессах, гемодинамических нарушениях в малом круге, эмфиземе.
FEF0,2-1,2- усредненный поток, измеряемый от 0,2 до 1,2 л ФЖЕЛ (л/сек, % к должн.). Уменьшение указывает на обструктивные нарушения дыхания.
FEF25-75% - Форсированная скорость выдоха при 25-75% ФЖЕЛ (л/сек, % к должн.) указывает на обструктивные нарушения дыхания на уровне крупных и средних бронхов.
FEF75-85% - Форсированная скорость выдоха при 75-85% ФЖЕЛ (л/сек., % к должн.) Снижение свидетельствует обструкции преимущественно мелких бронхов.
FEF25%, FEV50%, FTV75% - Форсированная скорость выдоха (л/сек, % к должн.) при 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (N=4-7л/сек).Снижение указывает на обструктивные нарушения на уровне крупных (25% FEF),так средних (50% FEF) и мелких (75% FEF) бронхов.
PEF - Пиковый экспираторный поток - максимальный выдох (л/сек, % к должн., N=7-10 л/сек). Снижение PEF(аналог показателя выдоха, измеряемого при пневмотахометрии по Вотчалу) указывает на обструктивные нарушения дыхания.
Вывод: данных за обструктивные изменения в бронхиальном дереве, судя по данным спирографии, нет.
Заключение: небольшое снижение вентиляции лёгких по рестриктивному типу.
8. Рентгенограмма органов грудной клетки (26.02.03.):
Заключение: на обзорной, левой и правой боковых рентгенограммах органов грудной клетки слева в верхней доле – плотные очаговые тени (туберкулёз в анамнезе). Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.
Диагноз: Хронической бронхит. Посттуберкулезный фиброз верхней доли слева. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание; а также шум трения плевры по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р)), анамнез (перенесла левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит); после перенесённого плеврита появился кашель беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты; ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита) и жалобы больной (одышка при физической нагрузке, головокружение, головные боли), можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Патологический процесс носит воспалительный характер, локализованный в бронхиальном дереве левого легкого с хроническим рецидивирующим течением.
Лабораторно: лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте, ее слизисто-гнойный характер подтверждают предположения о хроническом воспалительном процессе в бронхах.
При инструментальных исследованиях: спирограмма, рентгенограмма грудной клетки, выявлены следующие изменения:
1. на рентгенограмме органов грудной клетки: обзорной, левой и правой боковых рентгенограммах органов грудной клетки слева в верхней доле – плотные очаговые тени (туберкулёз в анамнезе). Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации. Заключение: Хронической бронхит. Посттуберкулезный фиброз верхней доли слева. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева.
2. по спирограмме: Заключение: небольшое снижение вентиляции лёгких по рестриктивному типу.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ.
Сопутствующие заболевания: Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).