ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз хронического (необструктивного) бронхита ставят путем исключения других заболеваний.

В первую очередь следует провести бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулеза легких. Так как по данным лабораторных анализов мокроты туберкулезной палочки не обнаружено, следовательно, мы сразу исключаем туберкулез легких.

Следующее с чем нужно проводить дифференциальную диагностику это с обструктивным бронхитом. По данным спирограммы у больной ОФВ₁ более 70%, что свидетельствует о небольшом снижение вентиляции лёгких по рестриктивному типу.

Нужно также не забывать дифференцировать это заболевание с бронхиальной астмой. Так при бронхиальной астме, особенно на начальной ее стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией β – адреномиметического средства. При хроническом обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов), в после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают. Клинические и морфологические дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы представлены ниже.

Также в период обострения хронический бронхит дифференцируют от пневмонии, рака легкого, ТЕЛА.

Периферический рак легкого долгое время остается бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрение на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак легкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие характерные признаки, как «лучистость» контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием дает метастазы – дочерние опухоли в легкие или другие органы. В свою очередь опухоли легких сами могут быть метастатическими.

ТЕЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин легочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении – одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой – к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические «холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картины острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

ЭТИЛОГИЯ.

Хронический бронхит – длительно текущее, с фазами обострения респираторного воспалительного процесса диффузное поражение бронхов, неуклонно прогрессирующее, с исходом в дыхательную и сердечную недостаточность, изначальными клиническими признаками которого являются кашель и отделение мокроты.

Одним из ведущих факторов риска хронического бронхита является табакокурение. Оно приводит к нарушению двигательной активности ресничек эпителия слизистой бронхов, гипертрофии и гиперплазии слизеобразующих желез, снижению функциональной способности альвеолярных макрофагов, скоплению их у терминальных бронхиол с последующей активацией протеолитического разрушения тканевых структур. Большое значение имеет загрязнение атмосферного воздуха поллютантами, содержащимся в промышленных выбросах и выхлопных газах автотранспорта, а также дымом и другими взвешенными частицами. Определенную роль играют профессиональные факторы, в частности контакт работающих с органической и минеральной пылью, с токсическими газами, парами агрессивных веществ (щелочи, кислоты, аммиак). Имеются данные о существенной зависимости заболеваемости хроническим бронхитом от проживания в местности с радиационным поражением.

Способствуют развитию хронического бронхита острые респираторные заболевания, риновирусные инфекции.

Предрасполагают к заболеваниям семейные и генетические факторы, конституционные особенности.

ПАТОГЕНЕЗ.

Хронический бронхит характеризуется прогрессирующим нарушением мукоцилианого транспорта – важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей. В норме реснички мерцательного эпителия осуществляют сложный комплекс движений, состоящий из фаз медленного сгибания и последующего быстрого выпрямления, формирующих хлыстообразный удар в направлении проксимальных отделов воздухоносных путей. Под влиянием факторов риска возникновения бронхита состав бронхиального секрета изменяется, фаза золя замещается фазой геля, располагающейся в норме над ресничками, что затрудняет движение ресничек вплоть до их полной остановки. Это, наряду с утратой клеток реснитчатого эпителия из–за его метаплазии вследствие рецидивирующего воспалительного процесса, способствует возникновению мукостаза с блокадой мелких воздухоносных путей. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и качественным изменением его состава. В частности, снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета: интерферона, лактоферина лизоцима. Наряду с этим, уменьшается содержание секреторного иммуноглобулина А.. Понижение местного иммунитета создает оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом – благоприятная питательная среда для различных микроорганизмов, что ведет к вспышке ОРЗ.

Бактериальная инфекция вначале наслаивается вторично в виде респираторных вспышек, формируя клинику обострения. В последующем ее наличие становится постоянным. Течение заболевания развивается с неуклонно прогрессирующим все более выраженным повреждением бронхиальных структур в виде панбронхита, перибронхита, деформирующего и облитерирующего бронхита с повышением бронхиального сопротивления току воздуха, уменьшением жизненной емкости легких. Изменяется соотношение и внутриальвеолярного давления с повышением последнего, когда воздушный поток формируется за счет эластической тяги легких, возрастает работа аппарата внешнего дыхания. Прогрессирующая потеря эластической тяги способствует тяги бронхиальной обструкции. Из–за неравномерности вентиляции нарушается газовый состав артериальной крови и развивается гипертензия малого круга.

Под воздействием инфекции в бронхиальном дереве у терминальных бронхиол наблюдается скопление альвеолярных макрофагов с освобождением из них нейтрофильного хемотаксического фактора, который вызывает миграцию к очагам воспаления полинуклеарных лейкоцитов, выделяющих эластазу. Последняя, с одной стороны, способствует протеолитическому разрушению эластических структур легочной ткани, с другой - непосредственно разрушает макромолекулы интерстиция легких. Это является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития эмфиземы как спутника бронхита. Механизм бронхиальной обструкции: 1) избыточное количество слизи; 2) гиперреактивность бронхов с бронхоспазмами; 3) воспалительный процесс (отек, клеточная инфильтрация); 4)гиперпластические и склеротические изменения бронхов; 5) экспираторный коллапс мелких бронхов из–за утраты эластических свойств; 6)гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов из – за утраты эластических свойств их мембранной частью.

ЛЕЧЕНИЕ.

Цель: снижение темпа прогрессирования диффузного поражения бронхов, уменьшение частоты и длительности обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке.

В фазе обострения терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парэнтерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Критериями эффективности антибиотикотерапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, снижение степени гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность назначения антибиотиков оценивается через 24-72 часа. При удачном выборе антибиотикотерапии и благоприятной динамике препарат применяют 7-12 дней.

Ампициллин – антибиотик широкого спектра действия пенициллинового ряда, полусинтетический. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк), а также грамотрицательных (шигеллы, протей, сальмонеллы).

Rp: Sol. Ampicillini 1,0

D.t.d. № 10 in amp.

S: по 1,0 в/м каждые 6 часов. Растворить перед употреблением в 1,5 мл дистиллированной воды.

Дезинтоксикационная терапия. Больным с симптомами интоксикации проводятся внутривенные капельные вливания одного из следующих препаратов (мл в сутки): 5% раствор глюкозы (300 – 500), 5 – 20% раствор альбумина (100 – 300), нативной или свежезамороженной плазмы (одногруппной 200 – 400), гемодез (100 – 400). Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение периода клинических признаков интоксикации при контроле соотношения объемов введенной жидкости и диуреза у больного.

Rp: Sol.Glucosi 5%-300 ml

D. S: по 300 мл. в/в капельно.

Для дезинтоксикационного действия применяются водорастворимые антиоксиданты: аскорбиновая кислота 5% раствор по 1 – 5 мл. в сутки в/м, или по 0,05 – 0,1г 3 раза в сутки внутрь; унитол в 5% раствор по 5мл. в/м; тиосульфат натрия 30% раствор по 5 – 10 мл. в/в.

Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4,0

D. S: по 4 мл. в/м 1 раз в день.

После уменьшения симптомов острых проявлений воспалительного заболевания показано применение жирорастворимых антиоксидантов: токоферол 30% по 1 мл. в/м или по 0,05 – 0,15 г. внутрь (в сутки).

Показаны ингаляции фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1/3). Ингаляции проводят 2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.

Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости – важное звено в комплексной терапии хронического бронхита, как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питьё.

В качестве бронхолитика эффективен пролонгированный препарат теофиллина – теопек. Он обладает характерными фармакологическими свойствами теофиллина, но преимущество его в том, что теофиллин медленно высвобождается из этих препаратов и обеспечивает его равномерное поступление в кровь.

Rp: Tab.”Theopecum” 0.3

D.t.d. № 10

S: по 1 таблетке 3 раза в день.

Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цистеина. Эффективен препарат против кашля нецентрального действия, - Tab. Contra tussim. Этот препарат аналогичен таблеткам «от кашля», в его состав также входит трава термопсиса + натрия гидрокарбонат.

Rp: Tab. «Contra tussim»

D.t.d. № 10 in tab.

S: по одной таблетке три раза в день.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время их применяют всё реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистабрен) обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) обладает как муколитическим, отхаркивающим, так и слабым противокашлевым действием (назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3 раза в день).

Rp: Bromhexini 0,008

D.t.d. № 10 in tab.

S: по две таблетки три раза в день.

Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в день с предварительным приёмом отхаркивающих средств и 400-600 мл тёплого чая).

При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин в/в 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, платифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях), адреностимуляторы (эфедрин, изадрин, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритрахеальное промывание при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3-4 санационных бронхоскопии с перерывом 3-7 дней). восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорида кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюкокортикостероидов (суточная доза не должна превышать 30 мг). Опастность активации не позволяет рекомендовать длительный приём глюкокортикоидов.

По мере уменьшения интоксикации и ликвидации угрозы осложнений при отсутствии симптомов сердечной недостаточности больным назначают дыхательную гимнастику и физиотерапевтические мероприятия. Показаны УВЧ 70-100 Вт. по 10-15 минут, 8-12 процедур; СВЧ мощностью 35-40 Вт. По 10 минут, 10-15 процедур. Назначаются 3-5 сиансов УФО. Для электрофареза используются хлорид кальция, сульфат магния, йодит калия, растворы эофиллина, экстракт алоэ, гепарин.

Лечебная физкультура показана 4-5 день с момента нормализации температуры тела. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной стенки, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

Диета больных должна быть высококалорийной, витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту.

Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических санаториях, её назначают также при диспансеризации. Рекомендуется выделять 3 группы диспансерных больных.

1. В первую группу включают больных с резко выраженной дыхательной недостаточностью, легочным сердцем и другими осложнениями болезни, с утратой трудоспособности; больные нуждаются в систематической поддерживающей терапии, которая проводится в стационаре или участковым врачом. Целью терапии является борьба с прогрессированием лёгочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и других возможных осложнений болезни. Осмотр этих больных проводится не реже 1 раза в месяц.

2. Вторую группу составляют больные с частыми обострениями хронического бронхита и умеренными нарушениями функции дыхания. Осмотр больных осуществляется пульмонологом 3-4 раза в год, противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а также после острых респираторных заболеваний. Удобным методом введения лекарственных средств является ингаляционный; по показаниям проводят санацию бронхиального дерева путём внутритрахеальных промываний, санационной бронхоскопии. При активной инфекции используют антибактериальные препараты. Важное место в комплексе противорецидивных средств занимают меры, направленные на нормализацию реактивности организма: направление в санатории, профилактории, исключение профессиональных вредностей, вредных привычек и т.д.

3. Третью группу составляют больные, у которых противорецидивная терапия привела к стиханию процесса и отсутствию рецидивов его на протяжении 2-ух лет. Им показана сезонная профилактическая терапия, включающая средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа и повышение реактивности.

Показано санаторно-курортное лечение в условиях местных загородных медицинских учреждений, либо в условиях низкогорья в лесной зоне, на южном берегу Крыма.

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЙ.