Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV-V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она подни мается вверх, спереди справа от позвоночника. В верх нем отделе забрюшинного пространства вена несколько уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.Левая стенка нижней полой вены почти на всем протя жении прилежит к аорте, задняя - к фасциям, покрываю щим m. psoas, а выше - правую медиальную ножку диа фрагмы. Выше последней
проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники. В правой боковой области — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В левой боковой области — нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. В надлобковой области проецируются мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки. В правой подвздошной области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой подвздошной области — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
2 Ампутация (от> лат. amputare - отрезать) операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартику-ляции.Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.
По Н. Н. Бурденко, первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности;вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после первичной или вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования. Ампутация - это операция отсечения части конечности: Первичные – производится в ранние сроки по неотложной помощи. Показания: полное или почти полное травматическое отделение конечностираздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов обширные повреждения костей и суставов обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности отморожения и обширные ожоги. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
Показания: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией, гнойные осложнения переломов, трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения.Гнойное воспаление суставов и проявление сепсиса омертвение конечности. При облитерации главной артерии отморожения 4 степени.Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это: булавовидная культя - низкие ампутации, экзартикуляции, патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей остеомиелит конца культи свищи или разрастание кости на конце костного спила.По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные одно-, двух -, трехмоментные - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Двух - и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке: рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция, рассекаются поверхностно расположенные мышцы, рассекаются глубоко расположенные мышцы.
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей. Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи:Периостальный - субпериостальный способ - надкостницу рассекают дистальные уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила.Апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов
10. Если необходимо оставить в брюшной полости дренаж или марлевые тампоны, их рекомендуется выводить во избежание расхождения швов не через операционную рану, а через контраппертуру - дополнительный разрез в стороне от основного.
2 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
Люмботомия. Операция заключается в обнажении околопочечного клетчаточного пространства из косого поясничного внебрюшинного разреза при паранефрите и дренировании его с помощью марлевых тампонов и резинового дренажа. При наличии нескольких абсцессов следует разъединить их перемычки и создать единую полость. Гнойную полость промывают антисептиком, рану ушивают частично. Нефротомия. Показания: карбункул почки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и множественные небольшие камни паренхимы органа. Операция, связанная с вскрытием паренхимы почки и одновременным удалением камня, называется нефролитотомией. Производятся большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. Значительно безопаснее малая нефротомия, поскольку при ней почечную ткань рассекают на небольшом участке, ограниченном камнем, и кровотечение из раны почки незначительно. Операция заключается в рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см кзади от середины выпуклого края почки по длинной ее оси и ушивании почечной раны по окончании необходимых манипуляций кетгутовыми швами. Высокая летальность, частота осложнений и рецидивы образования камней ограничивают применение этой операции. Нефростомия. Производится с целью временного или постоянного дренирования почки и улучшения ее функции при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом, а также при тяжелом течении калькулезного пионефроза, когда нефрэктомия невозможна. В настоящее время нефростомия, как и пиелостомия — наложение лоханочного свища, производятся редко, лишь по самым строгим показаниям. Нефропексия. В настоящее время имеет очень ограниченное применение в связи с отсутствием надежных способов фиксации почек и относительной редкостью функциональных расстройств при ее смещениях. Основным показанием является нефроптоз при значительном смещении почки, сопровождающемся гематурией, пиело,-нефритом или почечной гипертонией.Существует около 150 способов фиксации опущенной почки. При выборе метода оперативного вмешательства следует руководствоваться следующими положениями: 1) необходимо, чтобы фиксация почки была прочной и надежной, и в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность; 2) коррекцией положения почки не следует нарушать ее физиологическую ось; 3) операция не должна вызывать обширного воспалительного процесса в окружающей почку клетчатке, особенно в области ее ворот и лоханочно-мочеточникового сегмента. Исходя из этого. фиксировать почку можно с помощью капронового гамака, синтетических материалов, кетгутовых нитей, проведенных вокруг XII ребра, и др. Фиксация почки к XII ребру, однако, часто не дает желаемых результатов.В последние годы широкое распространение получила фиксация почки с помощью мышечных лоскутов. Принцип операции заключается в том, что после мобилизации почки во всех отделах, за исключением верхнего полюса (во избежание противотяга почки вниз), почку смещают в сторону диафрагмы так, чтобы мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились на уровне тела I поясничного позвонка. Удерживая почку в самом верхнем положении, выделяют порцию мышцы из латерального брюшка m. psoas major толщиной не более 2 см и периферический конец пересекают на уровне безымянной линии.Следующий этап операции - рассечение капсулы почки на уровне ворот, создание тоннеля по направлению к нижнему полюсу почки и фиксация органа с помощью мышечного лоскута, уложенного субкапсулярно и подшитого к капсуле отдельными узловыми шелковыми или капроновыми швами.
рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Первыми завязывают лигатуры ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки, сначала артерию, а затем вену. Развигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур (рис. 309). Накладывают на мочеточник зажим на 2-3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.
23 1 ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
. Между задней стенкой полости живота, покрытой вну-трибрюшной фасцией, fascia endoaMominahs^ и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Следующей фасцией забрюшин-ного пространства является fascia retroperitonealis. Она начинается от fascia endoabdominalis (или f. transversalis) и париетальной брюшины на уровне задней подкрыль-цовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Стык двух фасций, сращенных с брюшиной в этом месте, образует прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Отсюда fascia retro-peritonealis направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных_ листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они соответственно называются fascia prerenalis и fascia retro-renalis._Fascia prerenalis-проходит впереди жировой клетчатки, покрывающей почку спереди, вверху образует фасциаль-ный футляр для надпочечников_и_прикрепляется слева к фиброзной ткани окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — фиксирована к фас-циальному футляру нижней полой вены. Предпочечная фасция книзу от_места отхождения верхней брыжеечной артерии переходит на противоположную сторону в од-ноименную фасцию; при этом от нее отходят соединительнотканные пластинки к футлярам аорты и нижней полой вены.
Книзу от полюсов почек предпочечная фасция спускается впереди мочеточников в виде предмочеточни-ковой фасции, fascia_preureterica, до клетчатки малого таза. На урбвне III-V поясничных позвонков предпочечная фасция истончается и прочно срастается с париетальной брюшиной. F. retrorenalis на уровне почки так же хорошо развита. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фас-циальным футлярам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia retrorenalis вплетается в фиброзные футляры аорты и нижней полой вены и интимно связана с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточника и называется fascia retroure-terica.
Фасция восходящей и нисходящей кишок, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Фасция возникает вследствие срастания первичной брыжейки с париетальной брюши-ной в процессе онтогенетического перемещения_отделови толстой_кишки. Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края.Снаружи fascia retrocolica с обеих сторон сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки
вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и наружному (нижнему) лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. динение однородных тканей обеспечивает прочное их сращение и позволяет довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала.
Пластика по Жирару. Отдельными узловыми шелковыми швами к паховой связке спереди от семенного канатика подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Поверх этих швов вторым рядом накладывают швы на внутренний, или, как его принято называть, верхний край апоневроза, подшивая его к паховой связке. Свободный нижний лоскут апоневроза наружной мышцы подшивают к вышележащему участку в виде дупликатуры (рис. 260). Передняя стенка пахового канала после этого вида пластики состоит из дупликатуры апоневроза и двух мышечных слоев (поперечная и внутренняя косая мышцы), подшитых к паховой связке.
Недостаток метода — возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также остсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивают отдельными шелковыми швами к паховой связке на всем протяжении пахового канала, за исключением его поверхностного отверстия. Чтобы не сужать операционного поля, сначала все швы накладывают, не завязывая. Завязывать узлы нужно начинать с латерального края апоневроза. Последний шов завязывают таким образом, чтобы кольцо пропускало кончик мизинца (рис. 261). Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде „полы пальто".
Недостаток метода — возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.
Пластика по Кимбаровскому. Режущей иглой с шелковой нитью прокалывают верхний листок апоневроза, отступя на 1,5-2 см от свободного края, захватывая при этом в шов внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу указанные мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направлению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают паховую связку.Таких швов накладывают несколько. При затягивании лигатур край апоневроза подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, прикрытые апоневрозом (рис. 262). Нижний лоскут апоневроза подшивают к вышележащему участку апоневроза, прикрывая эти швы, в результате чего формируется дубликатура апоневроза (второй ряд швов).
Достоинства способа - соединение однородных тканей, т. е. подвернутого апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой, подкрепление апоневроза подлежащими мышцами; семенной канатик остается интактным.
Пластика по Мартынову. К паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего, прикрывая наложенные швы, фиксируют к апоневрозу выше (рис. 263).
Недостатком этого метода является все же слабость передней стенки пахового канала, хотя она теперь и двойная. Апоневроз наружной косой мышцы живота при грыжах значительно растягивается и тем самым ослабевает. Пластика пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Пластика по Ру. Изредка применяется при начальной стадии паховой грыжи, когда имеется лтишь расширение наружного отверстия пахового канала. Основной принцип заключается в суживании наружного отверстия без рассечения апоневроза и вскрытия пахового канала. Выделяют ножки апоневроза наружной косой мышцы и сшивают их 2-3 шелковыми швами, не допуская ущемления канатика.
снизу вверх и снутри кнаружи. Первая из них заканчивается 4 широкими зубцами на нижних краях четырех последних ребер,вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам. Обе мышцы обращенными друг к другу краями не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство трех или четырехугольной формы, известное как spatium lumbale, или поясничный треугольник, или ромб Лесгафта— Грюнфельда (rhombus lumbalis). Его сторонами являются: сверху - нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу- задний (свобод-" ный) край внутренней косой мышцы живота, снутри -латеральный край разгибателя туловища снаружи и сверху -XII ребро. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.Третий мышечный слой поясничной области пред-ставлен поперечной мышцей живота (m. transversus abdominis). Начальный отдел ее имеет характер плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня и составляет переднюю стенку влагалища m. errector spinae.Глубже апоневроза поперечной мышцы живота располагается поперечная фасция fascia transversalis, являющаяся частью внутрибрюшной фасции живота, которая медиально.образует футляры для m. quadratusiumborum. mm.. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata et psoatis. В верхнем отделе поясничной области fasciaea quadrata et psoatis уплотняются и образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Первая тянется от тела I (или II) поясничного позвонка к поперечному отростку того же поясничного позвонка, вторая — от I или II поясничного позвонка к XII ребру. Их называют также внутренней и наружной сухожильными дугами.
Выше сухожильных дуг в диафрагме имеется различной величины щелевидный промежуток- между поясничной и реберной мышечными частями диафрагмы. Этот щелевидный промежуток называется пояснично-ребер-ным треугольником - trigonum luinbocostale. Fascia quadrata здесь прочно сращена с сухожильной дугой, благодаря чему непосредственное соприкосновение под-плевральной и забрюшинной клетчатки отсутствует. Но этот треугольник является также слабым местом брюшной стенки, где забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит к подплевральной клетчатке и плевре и гнойный воспалительный процесс может перейти с забрюшинной на околоплевральную клетчатку, плевру и наоборот.По передней поверхности квадратной мышцы, под фасцией. покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри_кнаружи сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus ilionguinalis, a в аналогичной щели по передней.поверхности подвздошной мышцы располагается п. genitofemoralis.2 Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху — обнажается передняя стенка трахеи.Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают и больной приучается дышать естественным путем.Ошибки при
бедренной артерией. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю надчревную арте-рию, а epigastrica inferior, и глубокую артерию, окру жающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium pro-funda.Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, опускается забрюшинно по стенке малого таза к боль шому седалищному отверстию, на уровне верхнего края. которого делится на переднюю и заднюю ветви. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, V. CAVA INFERIOR Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV-V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она подни мается вверх, спереди справа от позвоночника. В верх нем отделе забрюшинного пространства вена несколько уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме (рис. 146).
Левая стенка нижней полой вены почти на всем протя жении прилежит к аорте, задняя - к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше - правую медиальную ножку диа фрагмы. Выше последней позади нижней полой вены расположен правый надпочечник. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.
Позади нижней полой вены проходят правые пояснич ные и правая почечная артерии. Под правым краем ее находится поясничный отдел правого пограничного сим патического ствола.На передней поверхности нижней полой вены ниже печени располагаются головка поджелудочной железы с огибающей ее справа нисходящей частью двенадцати перстной кишки, восходящая часть последней, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже -корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, правая a. testicula-ris (a. ovarica) и в нижних отделах - правая a. iliaca сот-munis.В нижнюю полую вену забрюшинно впадают_следую щие висцеральные и париетальные вены.Пристеночные вены. 1. Поясничные вены_vv. lum-bales, по четыре с каждой стороны.
2Нижняя вена диафрагмы v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены. 1. Вены яичек или яичников, v. testicularis s. ovarica.2.Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю по лую вену почти под прямым углом на уровне межпозво ночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена обычно несколько выше правой.3.Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные; левая надпочечная вена впадает в левую почечную, правая -непосредственно в нижнюю полую.4.печеночные_вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену, выходя из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.Непарная и полунепарная вены. Непарная, v. azygos, и полунепарная, v. hemiazygos, поднимаются по передне-боковым поверхностям тел поясничных позвонков, явля ясь продолжением восходящих поясничных вен, и про никают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоноч ника из венозных анастомозов поясничных вен между собой. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и круп ными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.
Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их позади брюшной аорты и нижней полой вены образу ют правый и левый поясничные лимфатические стволы. Последние на различных уровнях от II поясничного до II грудного позвонка сливаются и образуют грудной лимфатический проток, ductus thoracicus.
Расширение нижней части грудного протока называет ся цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно ци стерна грудного лимфатического протока располагается у правой медиальной ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. В
клетчатке поверхностную артери-альную дугу и 4 общих пальцевых нерва.ГЛУБОКАЯ СРЕДИННАЯ КЛЕТЧАТОЧНАЯЩЕЛЬ (син. подсухожильная щель) – клетчаточная щель области ладони кисти, расположенная в срединном ложе между сухожилиями сгибателей пальцев и межкостной фасцией; содержит в клетчатке глу бокую артериальную дугуТЫЛЬНОЕ ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО - межфасциальное пространство
области тыла кисти, расположенное между соб-
ственной фасцией тыла кисти и глубокой тыльной
межкостной фасцией; содержит сухожилия разги-
бателей пальцев.
ФИБРОЗНЫЕ ВЛАГАЛИЩА ПАЛЬЦЕВ КИС-
ТИ (vaginae fibrosae digitorym manus) - костно-
фиброзные каналы на ладонной поверхности
пальцев, образованные собственной фасцией,
прикрепляющейся к краям фаланг пальца; каждое
фиброзное влагалище содержит сухожилия поверх-
ностного и глубокого сгибателя пальцев, окру-
женные синовиальным влагалищем
2 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
В основу классификации этих заболеваний положен ана-томический принцип. На пальцах различают: 1) кожный или субэпидермальный панариций; 2) ногтевой панариций: а) паронихий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатический панариций; 4) подкожный панариций; 5) гнойный тендовагинит средних пальцев; 6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурситы; 7) костный панариций; 8) суставной панариций; 9) пандактилит -поражение всех мягких и костной ткани пальца.
На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); 2) надапоневротическая флегмона ладони; 3) межпальцевая флегмона; 4) подапоневротическая флегмона ладони: а) флегмона срединного ложа (срединного клет-чаточного пространства), б) флегмона наружного ложа (возвышения I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца); 5) подкожная флегмона тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона тыла кисти.. Операция при подкожном панариции. На ладонной поверхности концевой фаланга подкожный панариций вскрывают разрезом в форме „клюшки", причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку „клюшки" продлевают на основание концевой фаланги; эта часть разреза позволяет широко отсепаровать кожный лоскут в области очага некроза (рис. 219). Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, нарушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или дренирована (резиновой полоской). На ладонной поверхности средней и основной фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через_которые удаляют очаг нагноения. Через эти разрезы проводят сквозной дренаж из резиновой полоски.По Фишману подкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом.
Операции на тыльной поверхности ногтевой фаланги. При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-об-разный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску- дренаж.При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.
Подногтевой панариций, осложняющий парони-хий вследствие распространения гнойника под ноготь, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки
по желобоватому зонду осторожно вскрывают ладонный апоневроз несколько в стороне от кожного разреза. При этом следует помнить, что непосредственно под ладонным апоневрозом расположены артериальная поверхностная дуга и ветви срединного нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей пальцев. В глубокое подсухо-жильное пространство срединного фасциального ложа ладони проникают между сухожилиями сгибателей Ш и П пальцев. В рану вводят резиновую полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на шине в полусогнутом положении. Преимуществом срединного доступа является то, что наружное и внутреннее ложа не инфицируются. Но в формирующийся на ладони рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей с образованием контрактур пальцев.
ВСКРЫТИЕ ФЛЕГМОН ТЫЛА КИСТИ На тыльной стороне кисти чаще встречаются фурункулы, которые лечат так же, как и фурункулы другой локализации. При распознавании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны тыла кисти имеют характерную форму — они ограничены по проекции II и V пястных костей.
Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза производят над II и V пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогнутом положении.
При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или при распространении флегмоны ложа thenar на тыльную поверхность кисти производят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка
29 1 Окклюзия подмышечной артерии вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей лопаточная и акромиально-дельтовидная. К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. Во вторую — акромиально-дельтовидную сеть — входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему подмышечной артерии и глубокой артерии плеча. Плечевой В области локтевого сустава, так же, как и у плечевого, существует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как видно из рисунка (рис. 3.25), наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую. Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже. Сверху a. collateralis radialis a. collateralis media a. collateralis ulnaris superior a. collateralis ulnaris inferior Снизу a. recurrens radialis a. interossea recurrens ramus posterior a. recurrens ulnaris, ramus anterior a. recurrens ulnaris