К области груди относят верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость.
Границы области груди соответствуют границам грудной клетки, которые проводятся вверху вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключиц, клю-чично-акромиальным сочленениям, условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI-XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Однако эти границы являются условными, так как диафрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной клетки и отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом вдается в полость груди, вследствие чего ряд органов брюшной полости (печень, селезенка и др.) расположены в правом и левом подреберьях. Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких расположены над ключицей в области шеи.Внешние ориентиры. Форма груди
наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.Ранее анестезиологи и хирурги опасались применения бокового доступа из-за необходимости вентиляции нижерасположенного легкого и опасности затекания в него жидкого содержимого из бронхов оперируемой стороны. В условиях современного анестезиологического обеспечения эта опасность, как правило, уже не возникает. Резекция ребра. Расширение доступов к органам грудной полости может быть достигнуто резекцией одного или нескольких ребер. Резекция ребер применяется также для широкого дренирования плевральной полости. Для выполнения резекции ребра продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. По краям разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности, верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуаена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами (рис. 238).
Стернотомия. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяется доступ путем рассечения грудины- стернотомия. В зависимости от варианта рассечения грудины различают полную продольную стернотомию, частичную про-
дольную стернотомию, продольно-поперечную и поперечную стернотомию.При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и надкостницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Со стороны рукоятки и мечевидного отростка позади грудины пальцем и марлевым шариком на изогнутом корнцанге делают туннель. Грудину рассекают стернотомом, пилой Джильи, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Кровотечение из краев надкостницы останавливают электрокоагуляцией, а из губчатого вещества — втиранием воска с парафином. Весьма удобно рассечение грудины с помощью ультразвука. Кровотечения при этом методе почти не бывает. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению. При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего или четвертого межреберья. После введения расширителя получают доступ к верхним отделам переднего средостения. Этот доступ бывает значительно лучше, если частичную продольную стернотомию сочетают с поперечным пересечением грудины на уровне третьего-четвертого межреберья (продольно-поперечная стернотомия).
Поперечную стернотомию обычно сочетают со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьям. Этот доступ называют чрездвухплевраль-ным. При таком доступе всегда необходимо перевязать и пересечь внутренние грудные сосуды. Чрез двухплевралъ-ный доступ позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется крайне редко вследствие его травматичности.Сопоставление и скрепление частей грудины после всех вариантов стернотомии достигается швами, которые проводят через кость (рис. 239). Отверстия в кости делают шилом, специальным перфоратором, сверлом. В качестве шовного материала применяют стальную, серебряную или танталовую проволоку, синтетические нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеется также специальный аппарат, сшивающий грудину танталовыми скобками.
40 1 МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA MAMMARIA Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные протоки диаметром
ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой элипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Толщина реберной части диафрагмы 0,3-0,5 см, сухожильного центра -0,3 см. Вследствие более низкого расположения центральной сухожильной части диафрагмы ее купол в момент выдоха раздваивается на два свода, из которых правый, больший по объему, стоит выше, чем левый, что связано
с прилеганием к нижней поверхности диафрагмы печени. В мышечной части диафрагмы различают: грудинную часть, pars sternalis (начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота); реберную (боковую) часть, pars costalis (начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части нижних 3-4 ребер); поясничную, pars lumbalis (образована медиальной, латеральной и промежуточной мышечными ножками диафрагмы с правой и левой сторон). Сухожильный центр диафрагму, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и расположен несколько правее от срединной линии. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верх него края V ребра, а сзади -на уровне девятого межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Высота стояния диафрагмы зависит от формы грудной клетки - при короткой и широкой грудной клетке диафрагма имеет относительно более высокое положение, чем при длинной и узкой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процессов (например, наличие экссудата в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы). Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшинной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под-плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Щель между грудинной и реберной частями диафрагмы -грудореберный треугольник, trigonum sternocostale, лучше выражена слева, чем справа. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично-реберный треугольник, trigonum lumbocostale, основание которого (XII ребро) равно 3-4 см.
Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегающий к ней справа грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, образованном внутренними сухожильными краями обеих медиальных ножек диафрагмы на уровне I поясничного позвонка несколько левее срединной линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху медиальными ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой (оно может быть образовано мышечными пучками правой медиальной ножки). Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют его сфинктер, m. sphincter esophagei. Несмотря на наличие мышечного сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафраг мальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия, что способствует кровотоку. Через
поджелудочной железы.Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой кишечной петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции поврежденного участка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и, передав ассистенту, продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекаль-ного угла. Методика ревизии толстой кишки аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть печеночную и селезеночную кривизну ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, а также мезентериальных пазух и забрюшинного пространства.Во избежание развития общего перитонита и травматического шока по ходу операции осушивают брюшную полость, удаляют содержимое из каналов и синусов электроотсосом или марлевыми салфетками. Вслед за этим рекомендуется произвести блокаду рефлексоген ных зон (солнечное, верхнее брыжеечное и нижнее бры жеечное сплетения) 0,25% раствором новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
41 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
К области груди относят верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость.
Границы области груди соответствуют границам грудной клетки, которые проводятся вверху вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключиц, клю-чично-акромиальным сочленениям, условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI-XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Однако эти границы являются условными, так как диафрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной клетки и отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом вдается в полость груди, вследствие чего ряд органов брюшной полости (печень, селезенка и др.) расположены в правом и левом подреберьях. Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких расположены над ключицей в области шеи.Внешние ориентиры. Форма груди взрослого человека связана с половыми особенностями, конституцией, развитием костно-мышечной системы грудной стенки. Обычно форма груди благодаря наличию плечевого пояса напоминает усеченный конус, основанием обращенный вверх, а усеченной верхушкой - вниз и несколько сплющенный в передне-заднем направлении. У женщин коническая форма выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична — у правшей больше развита ее правая половина. Передняя поверхность груди представляется неравномерно выпуклой за счет мышечных валиков больших грудных мышц, а у женщин - молочных желез. Ниже ключицы в области наружной трети расположено треугольное углубление — fossa infraclavicularis, лучше выраженное у худых, в глубине которого в межмышечной щели между большой грудной и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный отросток лопатки - processus coracoideus. Хорошо пальпируются мышечные валики больших грудных мышц, m. pectoralis major, а кнаружи и ниже них - тонкие мышечные пучки верхних зубчатых мышц, m. serratus anterior.На уровне 7—8 нижних ребер между пучками верхних зубчатых мышц расположены
лигатурами дугу непарной вены. Дивертикул выделяют из окружающих тканей (могут быть сращения с бронхом) до шейки дивертикула. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрацным швом. После этого дивертикул отсекают. Кетгутовый шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накладывают узловые шелковые швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти-нальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.
Операция при кардиоспазме - кардиопластика диафраг-мальным лоскутом по Петровскому. При кардиоспазме наблюдается затруднение проходимости кардиального отдела желудка, сопровождающееся расширением вышележащих отделов пищевода. Оперативному лечению подлежат больные, которым не удалось расширить кар-дию пневматическим дилататором.Оперативный доступ - боковая левосторонняя торако-томия в седьмом межреберье. После вскрытия плевральной полости пересекают легочную связку и отводят нижнюю долю легкого краниально. Отверстие в медиасти-нальной плевре, образованное при пересечении легочной связки, расширяют, обнажая левую стенку нижнего
отдела пищевода, который берут на держалку. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, основанием обращенный к пищеводному отверстию диафрагмы, не рассекая его во избежание рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде. Затем на передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистого. Поперечный разрез производят по передней полуокружности пищевода на 6-7 см выше кардии; вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка. Мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой желудка отслаивают в стороны. Кардию расширяют пальцем путем вворачивания стенки желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода и желудка вшивают подготовленный лоскут диафрагмы отдельными шелковыми швами. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают узловыми швами, после чего ушивают медиастинальную плевру. Рану грудной стенки зашивают наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.Операции при доброкачественных опухолях пищевода и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.
Оперативный доступ - правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем локализации опухоли межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и частично мобилизуют пищевод в этой области. Опухоль прошивают восьмиоб-разными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и туп-фера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелковыми швами. Если эта оболочка тонкая, необходимо укрепить ее подшиванием медиастиналь-ной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли). В случае, когда удалить опухоль без повреждения слизистой оболочки пищевода не удается, дефект ее следует зашить тонким хромированным кетгутом на атравматической игле, а затем отдельными шелковыми швами ушить мышечную оболочку. Медиастинальную плевру зашивают редкими узловыми швами.
42 1 С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на четыре отдела (PNA) - верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости,
торцевую часть. Шовный материал для операций на глазном яблоке (при катаракте, пересадке роговицы и др.), как правило, имеет диаметр 15—30 мкм.
Благодаря микрохирургии традиционные офтальмологические операции стали значительно более эффективными и безопасными, что позволило расширить показания к их использованию. Это относится, в первую очередь, к операциям по поводу катаракты, глаукомы, реконструктивным операциям на глазу, пересадке роговицы. Имплантация искусственного хрусталика также требует применения микрохирургической техники. Разработан ряд новых операций, трудно выполнимых при стандартной технике. К ним относятся, например, операции на зоне шлеммова канала (синусотомия, трабекулотомия и др.), пластические операции на радужке, ресничном теле, вмешательства по поводу внутриглазных опухолей, амагнитных инородных тел и т.д. Совершенно новой областью становится микрохирургия стекловидного тела (витреоэктомия) и преретинального пространства (например, при диабетических поражениях глаз). Быстро развивается новая область кераторефракционной хирургии, целью которой является исправление аномалий рефракции глаза: близорукости, афакии, дальнозоркости, астигматизма.Сочетание микрохирургических приемов с ультразвуковой техникой позволило разработать метод факоэмульсификации, при котором катарактальный хрусталик дробится внутри глаза, а взвесь его частиц отсасывается через небольшой разрез в стенке глазного яблока.
Благодаря развитию лазерной микрохирургии удалось разработать принципиально новый метод лечения вторичных катаракт без вскрытия полости глазного яблока. Микрохирургия в оториноларингологии. Наиболее распространенными являются микрохирургические вмешательства на среднем ухе при Отосклерозе (стапедопластика), хронических гнойных и адгезивных Отитах (тимпанопластика). Основная цель этих операций — улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата. Во время микрохирургических операций широко используются различные протезы слуховых косточек.
Микрохирургическая техника применяется также при отопластике, фенестрации лабиринта, кохлеарном протезировании, папилломатозе гортани, ее рубцовых стенозах, кистах, параличах, доброкачественных и ограниченных злокачественных образованиях. Часто эндоларингеальные микрохирургические вмешательства позволяют избежать экстраларингеальных операций (ларингофиссуры).
В лечении заболеваний носа микрохирургия применяется реже: при полипозном этмоидите, эндоназальном вскрытии придаточных пазух, удалении шипов носовой перегородки и др.
Микрохирургия в гинекологии. Основным показанием для микрохирургических операций в гинекологии является Бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб. К наиболее распространенным оперативным вмешательствам на маточных трубах при трубном и трубниперитонеальном бесплодии относятся сальпинголизис (освобождение маточной трубы из окружающих спаек), сальпингостомия (крестообразное рассечение непроходимого ампулярного отдела маточных труб, подшивание рассеченных участков в брюшине трубы и фиксация ампулярного конца трубы к яичнику), имплантация (пересадка) маточных труб в матку при непроходимости маточной трубы в интерстициальном ее отделе, резекция обтурированного участка маточной трубы.