Объективные методы исследования кардиологического пациента.
План.
1. Аускультация:
1) систолический и диастолический тоны сердца;
2) третий и четвёртый тоны;
3) внутрисердечные шумы;
4) органические сердечные шумы;
5) функциональные сердечные шумы;
6) отличие функциональных шумов от органических;
7) внесердечные шумы;
2. Подсчёт пульса и определение его качества.
3. Измерение артериального давления.
Аускультация сердца
Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.
Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
Ослабление обоих тонов: утолщение грудной клетки, эмфизема, поражение сердечной мышцы.
Усиление обоих тонов при похудании, у астеников, сморщивании легкого при повышении тонуса симпатической нервной системы, при тахикардии.
Большее диагностическое значение имеет изменение звучности только одного из тонов.
В норме 2 тон над аортой и легочной артерией должен быть одинаковым по силе. Усиление (акцент) 2 тона при сравнении звучности на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание 2 тона над аортой или легочной артерией. Акцент над аортой – повышение давления в большом круге кровообращения. Акцент над легочной артерией – при повышении давления в малом круге кровообращения.
III и IV тон возникают в связи с вибрацией стенки желудочков, низкочастотны и в норме у взрослых людей не слышны. При значительных изменениях миокарда становятся слышимыми – признак тяжелой сердечной недостаточности – «крик сердца о помощи». Называется «ритм галопа ». Над сердцем выслушивается трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади.
Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами.
По фазе сердечного цикла различают:
- систолические шумы – возникают в систолу между I и II тоном.
- диастолические шумы – возникают в диастолу между II и I тоном.
Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения:
- митральный клапан – верхушка сердца.
- аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.
- клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
- трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.
- Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.
Сердечные шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные.
Внутрисердечные шумы бывают органические, связанные с поражением сердца и функциональные – не связанные с поражением сердца.
Механизмы возникновения внутрисердечных органических шумов:
- сращение створок клапанов и сужение (стеноз) отверстий;
- сморщивание, разрушение створок клапанов, когда происходит неполное смыкание клапана и возникает обратный отток (недостаточность клапана);
- дефекты межжелудочковых или межпредсердных перегородок (врождённые);
- сужение (стеноз) устьев крупных сосудов.
Анализируя выявленные шумы и решая вопрос о возможном пороке сердца, следует ответить на несколько вопросов:
1) Локализация шума (место наилучшего выслушивания).
2) Свойства шума (грубые, продолжительные шумы обусловлены органическими пороками сердца).
3) Направление проведения шума (иррадиация). Шумы проводятся по ходу патологического тока крови.
4) Систолический или диастолический.
5) Положение, при котором шум лучше выслушивается (систолический – лучше лежа, диастолический – стоя, сидя).
6) Связь шума с фазами дыхания (при глубоком вдохе лучше выслушиваются шумы при пороках трехстворчатого клапана, при выдохе – при пороках митрального клапана).
7) Количество точек, в которых в которых выслушивается шум.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ шумы возникают при неизмененных клапанах. Механизм их возникновения связан с повышением тонуса симпатической нервной системы (ускорение тока крови), с понижением тонуса папиллярных мышц, с уменьшением вязкости крови (анемия). Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей и у молодых лиц, когда происходит непропорциональный рост размеров камер сердца и крупных сосудов (аорты и легочной артерии). В частности, формирование аорты и легочного ствола несколько отстает от роста самого сердца – возникает относительный стеноз этих сосудов.
Отличие функциональных шумов от органических.
1) Функциональные шумы чаще всего систолические.
2) Они выслушиваются непостоянно, изменяются при перемене положения тела.
3) Функциональные шумы мягкие, негрубые, короткие.
4) Эти шумы выслушиваются при неизмененных тонах сердца и нормальных его границах.
5) Чаще слышны на верхушке и над легочным стволом.
6) Функциональные шумы никуда не проводятся.
7) Они не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики.
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ.
Шум трения перикарда - возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании. Выслушивается лучше всего в области абсолютной сердечной тупости, при более сильном прижатии стетоскопа на выдохе. Прослушивается и в систолу, и в диастолу. В отличие от внутрисердечных шумов, не всегда совпадает с тонами сердца.