Лабораторно-инструментальные методы исследования при заболеваниях органов кровообращения
ПЛАН:
1. Лабораторные методы: общий анализ крови, биохимический анализ крови.
2. Инструментальные методы: ЭКГ; ХОЛТЕР; СМАД, тредмил, ВЭМ; реография; Эхокардиография, сцинтиграфия миокарда; МРТ в кардиологии; чрезпищеводнаяэлектрокардиостимуляция.
3. Техника регистрации ЭКГ. Анализ основных зубцов и интервалов ЭКГ. Формирование ЭКГ заключения.
Лабораторные исследования
ОАК
- при заболеваниях, сопровождающихся воспалением и некрозом ткани (инфаркт миокарда, миокардит) – может быть нейтрофильный лейкоцитоз, ускорено СОЭ;
- при заболеваниях, сопровождающихся гипоксией (пороки сердца) – увеличение содержания эритропоэтина может быть – вторичный эритроцитоз.
БАК
Диагностика нарушений липидного обмена.
Холестерин.
| Общий холестерин. | 3,11-5,2 ммоль/л |
Значение:
- необходим для синтеза желчных кислот (эмульгация пищи);
- синтез глюкокортикоидов, половых гормонов;
- синтез активной формы витамина D;
- каждая клетка содержит холестерин и нуждается в нем для поддержания формы (клеточного «скелета»);
- при избытке – атеросклероз.
Липиды и холестерин не растворяются в крови, соединяясь со специальными белками - липопротеидами они транспортируются по артериям.
Различают:
- липопротеиды низкой плотности - способствуют отложению холестерина на стенках артерий (атерогенные) – повышают риск сс заболеваний; < 3,0 ммоль/л;
- липопротеиды высокой плотности - удаляют холестерин со стенок артерий и транспортируют его в печень для обмена > 1 ммоль/л.
ФЕРМЕНТЫ. Повышение концентрации из-за выхода ферментов из клеток при их гибели.
- АсАТ (Аспартатаминотрансфераза);(5-4О е\л).(в ЕД СИ 0,10-0,45 ммоль\ч.л)
- АлАТ (Аланинаминотрансфераза),(5-40 е\л),(в ЕД СИ 0,10-0,68 ммоль\ч.л)
- ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - фермент, участвующий в превращении глюкозы, 240-480;(0,8-4,0 ммоль\ч.л. в ЕД СИ)
- КФК (креатинфосфокиназа). При инфаркте миокарда поступление его в сыворотку из сердца – раньше других ферментов (70ж,80м).(0-1,2 ммольР\ч.л) или 0-20 Е\л.
Электролиты – определение К, Nа, Сl.
Определение мочевины, креатинина (в диагностике артериальной гипертензии).
Определение тропонина. Тропонин – белкикардиомиоцита, наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза кардиомиоцитов. 0,1 мкг/л.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ.
Холтеровскоемониторирование – это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер. Используется в диагностике ИБС, аритмий.
Нагрузочные пробы: тредмил, велоэргометрия.
Велоэргометрия (ВЭМ) заключается в проведении электрокардиогра-фического исследования во время физической нагрузки на велоэргометре для выявления начальных стадий и скрытых форм ишемической болезни сердца, а также для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
Пациенту дается дозированная физическая нагрузка на велоэргометре, на протяжении всего исследования проводится регистрация ЭКГ и измерение артериального давления. Регистрация ЭКГ и АД продолжается еще некоторое время после прекращения нагрузки для оценки периода восстановления.
СМАД – СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД.
Ангиография – с помощью контрастных веществ с использованием специальных аппаратов ангиографов можно сделать серию снимков и определить состояние сосудистой системы того или иного органа. Частным примером является коронарография (контраст вводят непосредственно в коронарные артерии).
Ультразвуковые методы исследования сосудов:
УЗИ – метод диагностики, основанный на принципе отражения ультразвуковых волн, передаваемых тканям от специального датчика.
Эхокардиография – изображение сердца, движение различных структур сердца.
Допплерография – метод исследования, основанный на регистрации ультразвукового сигнала, отраженного потоком крови.
Реография – метод изучения состояния кровотока в любых органах. Удельное сопротивление тканей зависит от степени кровоснабжения той или иной части тела: чем интенсивнее кровоток, тем меньше удельное сопротивление тканей. При уменьшении кровотока в органах, тканях, конечностях удельное их сопротивление увеличивается. Можно изучить уровень артериального наполнения и венозный отток в головном мозге (реоэнцефалография), конечностях (реовазография верхних и нижних конечностей).
Радиоизотопные методы:
Сцинтиграфия миокарда.
Сущность: больному вводят радиоактивный препарат, обладающий способностью концентрироваться в определенном органе; специальный счетчик регистрирует и преобразует сигналы в сканограммы.
Применяют для диагностики инфаркта миокарда.
ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца) – с помощью чрезпищеводнойкардиостимуляции с программным компьютерным обеспечением исследует функциональное состояние проводящей системы сердца; выявляет дополнительные проводящие пути между предсердием и желудочками, которые являются основной причиной возникновения тяжелых наджелудочковых пароксизмальных тахикардий (приступов учащенного сердцебиения).
МРТ (магниторезонансная томография) – безвредна и позволяет заглянуть в глубинные структуры любого органа. При МРТ используются электромагниты большой мощности. В кардиологии применяют МРТ миокарда с контрастированием; парамагнитные контрасты накапливаются во внеклеточной жидкости, показывая воспалительный очаг. Применяют для диагностики миокардитов.
Электрокардиограмма – запись электрических потенциалов сердца.
Техника регистрации ЭКГ:
1. Место для регистрации ЭКГ должно быть максимально удалено от источников электромагнитного поля.
2. ЭКГ аппарат должен быть заземлен к контуру кабинета или к линии центрального отопления в нетрадиционных условиях.
3. В помещении должна быть комфортная температура тела.
4. Регистрация должна проводиться после 10-15 минутного отдыха и через 2-2,5 часа после еды.
5. Электроды должны быть точно наложены на конечности и гр. клетку. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий с помощью резиновых лент или фиксаторов накладывают 4 электрода, которые соответствуют стандартным отведениям: электрод с красной маркировкой накладывают на правую руку, электрод с желтой маркировкой - на левую руку, электрод с зеленой маркировкой - на левую ногу. На правую ногу прикрепляют черный электрод (земля).
6. Электроды должны надежно контактировать с кожей (используются марлевые салфетки смоченные водой, физраствором или специальные гели).
7. Проверить стандартизацию вольтажа, для этого записывается 2-3 калибровочных сигнала, кратковременно нажимая на кнопку калибровки «MV». Импульсу в 1 мВ должен соответствовать спайк высотой в 10 мм (10 маленьких делений по высоте).
8. Перед началом регистрации выбрать скорость движения ленты – при скорости 50мм/сек 1 мм на ЭКГ=0,02 сек, а при 25 мм/сек – 0,04 сек.
9. Посредством последовательного переключения тумблера во время движения ленты происходит регистрация отведений.
10. Во время регистрации ЭКГ записывать по 4 цикла в каждом из отведений.
11. Сразу после окончания исследования в начале ЭКГ записать ФИО, возраст, дату и время, ист. б-ни, промаркировать все отведения в той же последовательности, что и во время съемки.
Отведение – конкретная схема расположения регистрирующих электродов на теле пациента.
Выделяют 12 отведений, которые используют чаще всего в практической деятельности: 3 стандартных (I, II и III), 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.
Стандартные отведения:
I– запись разницы потенциалов между правой рукой и левой рукой;
II – запись разницы потенциалов между правой рукой и левой ногой;
III – запись разницы потенциалов между левой рукой и левой ногой.
Однополюсные отведения – определяется разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля и гипотетическим электрическим нулем. Однополюсные отведения обозначаются латинской буквой V. Однополюсные отведения от конечностей регистрируются маленькими зубцами (небольшая разность потенциалов), поэтому их необходимо усиливать.
Усиленные отведения от конечностей:
- AVR (A - augmented, V – voltage, R – right,) – усиленное отведение от правой руки;
- AVL (L- left) – усиленное отведение от левой руки;
- AVF(F- foot) – усиленное отведение от левой ноги.
Грудные отведения:
V1 – место прикрепления 4-е м/р у правого края грудины.
V2 – 4-е м/р у левого краю грудины.
V3 – 5 ребро по левой окологрудинной линии.
V4 – слева 5-е м/р по срединноключичной линии.
V5 - 5-е межреберье, но по передней подмышечной линии.
V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальной уровне, что и V4.
Анализ зубцов, интервалов и комплексов ЭКГ:
- зубец Р – предсердный (норма до 0,10 сек);
- интервал РQ – отражает атриовентрикулярную проводимость (от предсердий к желудочкам) (норма до 0,20 сек);
- комплекс QRS – желудочковый комплекс (N – до 0,09 сек) (деполяризация желудочков);
- сегмент ST - на изолинии в норме. Соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков (отсутствие разности потенциалов в миокарде). Отражает процесс реполяризации желудочков (выход желудочков из возбуждения);
- интервал Q-T – электрическая систола желудочков (включает деполяризацию и реполяризацию желудочков).
Общее заключение ЭКГ включает определение ритма, его правильности, ЧСС, вольтажа, положение ЭОС.
Если выявлены аритмии, очаговые изменения, они тоже должны быть отражены.
Правильность сердечного ритм анализируется по форме и расположению зубца Р и одинаковости интервала RR во II стандартном отведении: зубец Р положительный, а расстояния RRотличаются не более 0,10 сек.
ЧСС =60: RR (или по таблице).
Анализ вольтажа – амплитуда зубцов R в I + II + III отведениях. N - 15 и > мм.
ЭОС определяют по таблицам (точнее) или визуально:
- нормальное положение ЭОС: RII>RI>RIII
- отклонение ЭОС влево (левограмма) RI>RII>RIII
SIII>SII>SI
- отклонение ЭОС вправо (правограмма) RIII>RII>RI
SI>SII>SIII
Левограмма – увеличение левого желудочка (гипертрофия).
Правограмма – увеличение правого желудочка (гипертрофия).
Изменения зубца Р: при гипертрофии предсердий – увеличение его амплитуды и ширины; при нарушениях ритма (эктопических ритмах) – его уменьшение, сглаженность, появление отрицательного зубца.
Удлинение интервала РQ - атриовентрикулярная блокада.
Уширение комплекса QRS – внутрижелудочковая блокада ножек пучка Гиса.
Смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии более чем на 1 мм – признаки нарушения коронарного кровообращения (ишемии миокарда).
Изменение формы зубца Т – нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков.
Электрокардиография занимает ведущее место среди множества инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Она позволяет исследовать биоэлектрическую активность сердца, определить нарушения сердечного ритма и проводимости.