Т-36,6
ЧСС-75 уд в минуту
ЧД 22 в минуту
АД-160/100 мм.рт.ст
Жалобы на одышку незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, снижение аппетита, потливость.
Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10-00 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-90 уд в минуту
ЧД 38 в минуту
АД-160/100 мм.рт.ст
Жалобы на одышка при незначительной физической нагрузке уменьшилась, головная боль и головокружение уменьшилась, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, снижение аппетита, потливость.
Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, выслушивается сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Г вр: 11-40 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-72 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-150/90 мм.рт.ст
Жалобы на одышка уменьшилась, головная боль и головокружение уменьшилась, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, снижение аппетита, потливость.
Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 11-40 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-72 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-150/90 мм.рт.ст
Жалобы на одышка уменьшилась, головная боль и головокружение уменьшилась, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, аппетит сохранен.
Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень – границы по Курлову в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 503
Сергеева В.Г 1940 г/р.Получила лечение на дому с 30.05.17г по 06.06.17г.
Клинический диагноз: Хронический бронхит, обострение
Осложнение: ДН 1 ст.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III (CCS). СНФК II Артериальная гипертензия III ст, р 3. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Жалобы на одышку незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, общая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой в течение 5 дней, снижение аппетита, потливость.
An.morbi: Данное ухудшение состоянии связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, принимала мукалтин, бисептол, без эффекта. В связи с этим вызвала уч.врача.
An.vitae: Социально – бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки –не имеет. Вирусный гепатит, вен.заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергический анамнез: не отягощен.
Общая состояние: Состояние ближе средне-тяжелой тяжести за счет дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Телосложение: гиперстеник. Кожные покровы чистые, диффузный теплый цианоз. Подкожная клетчатка не выражена. Мышцы развиты нормально. Лимфатический узлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные.
Система дыхания: Дыхание через нос сохранен. Аускультация: дыхание везикулярное, местами жесткое, единичные сухие хрипы выслушивается. ЧД 23 в мин.
Сердечно – сосудистая система: область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧС 100 в мин. Дефицит пульса нет. АД 160\100-150\90 мм.рт.ст.
Шум в около пупочной области нет.
Система пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания отр.. с обеих сторон..
Эндокринная система: Щитовиднаяжелеза не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно- психическая система: Сознание: ясное. Ориентирован в месте, во времени. Речь внятная. Память снижена, интеллект сохранен.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 26.05.2017г: лейкоциты-5,2, эр 3,90, НВ-117 г\л, СОЭ-13 мм\ч, цпк-0,90. Гематокрит-37,5%, тромб-211, п.я-3, м-5%, лимф-29.
ОАМ от 16.05.2017г: 40.0, реакция-кислая, от.пл.-м/м, белок-0,099, лейк-9-13, пл.эпит-10-11, из.эр-0-2, слизь+, бак++
Микроскопическое исследование мокроты от 28.05.2017г, 29.05.2017г, 29.05.2017г- слизисто-гнойное.
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 26.05.2017г: Хронический бронхит.
Проведено лечение: цефазолин 1.0х2 раза в деньв/м, амбро 2.0х1 раза в день в\м, Клавам 625 мг*2раза в день.
Состояние после проведенного лечение несколько улучшилось. Гемодинамика стабильная, кашель редкий, одышки нет. АД на уровне-160\100 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Рекомендовано
Диета №15
Д-наблюдение уч.терапевта, пульмонолога
Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок
Избегать переохлажения и инфекций.
Теофилл по 200мгх2 раза в день 2 недели.
Зав отделении: Джакияев Н.К
Лечащий врач: Джанысбаева Б.Б
Выписку получила 06.06.2017г. К лечению и медперсоналу претензий не имею. О побочных действиях назначенных мне медикаментов предупрежден. Подпись пациента_________________