| Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска.
При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан при шейном остеохондрозе. Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы, чего вполне может не быть при стенокардии.
23. Минно-взрывная травма: классификация, диагностика, принципы лечения на ЭМЭ.
Основными поражающими факторами БВД являются: воздушная ударная волна, струи взрывных газов, осколки, высокая температура пламени и продуктов газодетонации. При подрыве возникают характерные внутриполостные повреждения, которые связаны с действием избыточного давления.
С этиопатогенетической и лечебно-тактической точки зрения возникают две разновидности минно-взрывной травмы: минно-взрывные ранения (МВР) и минно-взрывные повреждения (МВП).
МВР - это ранения, полученные в результате прямого взаимодействия человека с поражающим действием всех или основных факторов минного боеприпаса на открытой местности.
При подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. А.И.Грицанов (1988) в своей классификации разделяет минно-взрывные ранения на два вида: типичные и особые.
МИННО - ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ (МВР)^
1. типичные виды (МВР)^ отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей, множественные осколочные ранения тела с множественными переломами костей, множественные и единичные осколочные ранения с изолированными переломами костей, множественные осколочные ранения мягких тканей, изолированные единичные ранения мягких тканей, сочетанные огнестрельные ранения конечностей, туловища с повреждением внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга
2. особые виды (МВР)^ отрывы, разрушения, ранения кистей и пальцев рук, комбинированные повреждения под действием комулятивных снарядов
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (МВП).
МВП обычно возникают у личного состава, защищенного автомобильной или бронетанковой техникой от прямого воздействия на тело человека поражающих факторов взрыва фугасов, противотанковых и противопехотных мин.
Минно-взрывные повреждения -это боевая сочетанная травма, возникающая у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники.
Ведущим поражающим фактором в таких условиях выступает импульс взрывной сейсмической волны, при котором возникают (преимущественно) закрытые, но могут быть и открытые, повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи), повреждения внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-комоционным синдромом.
При этой форме коматозные состояния не являются исключительно цереброгенными, это всегда результат поражения многих органов и систем. Раненые в большинстве случаев погибают, не приходя в сознание. Вместе с тем, общий контузионно-коммоционный синдром при МВТ - это не только черепно-мозговая травма различной степени выраженности. Он характеризуется также многообразием функциональных расстройств со стороны внутренних органов, среди которых наиболее часто повреждаются легкие и сердце.
Среди клинических проявлений нарушений функции внутренних органов при МВТ следует дифференцировать первичные нарушения, возникающие в результате общего воздействия на организм поражающих факторов взрыва, и связанные с ними вторичные нарушения. Последние часто представляют наибольшие трудности при лечении раненых с МВТ и нередко определяют ее прогноз. Преимущественное отличие вторичных изменений от первичных заключается в преимущественно воспалительном и дистрофическом характере патологического процесса.
На этапе квалифицированной хирургической помощи с учетом складывающейся боевой и военно-медицинской обстановки усечение конечностей при их минно-взрывных травмах и отрывах целесообразно осуществлять наиболее щадящим способом.
Гильотинный метод ампутации, как полагают некоторые исследователи, должен быть оставлен, предпочтение отдается ампутациям с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны. При возможности рекомендуется сшивать мыщцы над опилом кости. Единодушным является мнение о запрещении зашивания ран культей.
Для предотвращения ретракции кожных лоскутов целесообразно наложение сближающих швов над тампонами. Восстановление целостности магистральных сосудов относится к мероприятиям неотложной хирургической помощи. Однако вместе с этим необходимо всегда осуществлять ревизию сосудисто - нервных пучков при прохождении раневого канала в зоне их проекции и ослабление пульсации на периферических артериях. В результате обнаружения повреждения интимы на значительном участке артерии выполняется резекция поврежденного участка и замещение дефекта аутовеной. При диагностировании ранения бедренных и подколенных сосудов восстанавливают проходимость артерий и одной из вен. Выполнение фасциотомии является обязательным элементом при проведении восстановительных операций на сосудах. Декомпрессия тканей в данном случае объясняется не только отеком тканей, связанным с венозной недостаточностью, но и парезом мышц в результате воздействия ранящего снаряда или ударной волны. Активное применение у раненных с повреждением магистральных сосудов эпидуральных блокад и симпатэктомии в сочетании с лекарственной терапией является эффективным мероприятием по профилактике необратимых изменений в тканях, которые наблюдаются в 6 - 16 % случаев после закрытых переломов костей нижних конечностей, возникающих вследствие подрывов на минах
| Третий период: наступает полный разрыв диска, выпадает часть пульпозного ядра с образованием латеральных и задних грыж диска, которые могут сдавливать спинной мозг в шейном и грудном отделах, вызывая так называемый дискомедуллярный конфликт, либо корешки /дискорадикулярный конфликт/, а иногда сосуды, питающие спинной мозг /конус-диско-васкулярный конфликт/, иначе этот период называется периодом неврологических проявлений. Больные в этом периоде чаще обращаются к урологам и лечатся по поводу "нефропатий", "мочекаменной болезни", "нефроитозов" и т.д. Им производят пиелографию контр, веществами, сканирование и т.п., до тех пор пока рентгенологи не обратят внимание на имеющиеся изменения со стороны позвонков: их смещение, снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластинок и другие достоверные рентгенологические данные о дегенеративных заболеваниях позвоночника, главным образом второго периода. Для этого периода характерно также развитие реактивных спаечных процессов - перидурита, арахноидита, которые могут воздействовать на сосуды и нервные образования /корешки, конский хвост/, это клинически проявляется так называемыми пояснично-крестцовыми радикулитами, каудитами. Диагностика эпидурита, арахноидита проводится с помощью пневмомиелографии, контрастной эпидурографии, миелографии, вазоспондилографии и др.
Четвертый период характеризуется преимущественно дегенеративными процессами во внедисковых структурах, т.е. в других элементах межпозвонкового сегмента - суставах дужек, связках. В шейном отделе это выражается артрозом унковертебральных сочленений, а также поражением связочного аппарата, что приводит к деформирующему спондилезу, спондилоартрозу.
22.Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Ее особенности при комбинированных радиационных и химических поражениях. Показания к дренированию.
Виды дренажей.Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24—48 ч) и поздней (свыше 48 ч). В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения). Первичная хирургическая обработка (ПХО).Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника). Основными задачами ПХО являются: рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации; удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; выполнение полноценного гемостаза; создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа:рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом). П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию. Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению. Хирургическая обработка мышц — один из ответственных этапов операции. Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз. Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения. III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование. Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц. Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов. Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей. Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.
| 21.Хирургическая обработка ран, ее виды, показания, общие принципы. Виды швов, накладываемых на рану после хирургической обработки, сроки их наложений.
Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24—48 ч) и поздней (свыше 48 ч). В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения). Первичная хирургическая обработка (ПХО).Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника). Основными задачами ПХО являются: 1. рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации; 2. удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; 3. выполнение полноценного гемостаза; 4. создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа:рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом). П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию. Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению. Хирургическая обработка мышц — один из ответственных этапов операции. Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз. Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения. III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование. Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц. Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов. Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей. Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны. Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков. По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности. Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.: обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения; полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения; обеспечен надежный гемостаз; отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов; края раны свободно сближаются без натяжения; общее состояние раненого является удовлетворительным; имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4—5 сут. Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют. Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели: удержать рану открытой; обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным); создать в ране антисептическую среду. Гипертонический раствор натрия хлорида. Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают. Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать. Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы. Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях.
|
|
Таким образом, развивается шокоподобное состояние (иногда называемое компрессионным шоком), служащее фоном для включения патогенетических механизмов следующего периода. В это время в тканях, подвергшихся компрессии, вследствие их механического сдавления, а также окклюзии кровеносных сосудов (как магистральных, так и коллатералей), травмы нервных стволов, нарастают явления ишемии. Спустя 4 —6 ч после начала компрессии как в месте сдавления, так и дистальнее наступает колликвационный некроз мышц. В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы: преобладает анаэробный гликолиз, перекисное окисление липидов. В тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.). В норме миоглобин в крови и в моче отсутствует. Наличие миоглобина в крови способствует развитию почечной недостаточности.
Начало периода декомпрессиисвязывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсических продуктов, что приводит к выраженному эндотоксикозу.
Эндогенная интоксикация будет тем сильнее выражена, чем больше масса ишемизированных тканей, а также чем больше время и выше степень их ишемии.
Острые формы эндотоксикоза развиваются внезапно и проявляются неэффективностью системной гемодинамики сосудистого генеза, основу которой составляет паралитическая вазодилатация под влиянием вазоактивных продуктов извращенного метаболизма. Падает тонус сосудистой стенки, повышается ее проницаемость, что приводит к перемещению жидкой части крови в мягкие ткани и как следствие — к дефициту ОЦК, гипотензии, отекам (особенно ишемизированных тканей). Чем выраженнее нарушение крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, тем больше их отек.
Нарушения центральной гемодинамики и регионарного кровотока приводят к формированию полиорганной патологии.
Сердечно-сосудистая недостаточность связана с воздействием на миокард комплекса факторов, среди которых основными являются гиперкатехолемия и гиперкалиемия. Нарушается свертываемость крови по типу ДВС-синдрома.
Поступление в кровоток значительного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной, ацетоуксусной и других кислот) вызывают развитие ацидоза.
В результате нарушения микроциркуляции в печени, гибели гепатоцитов снижаются ее барьерная и дезинтоксикационная функции, что уменьшает резистентность организма к токсемии.
В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе.
Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со спущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности вплоть до анурии.
Стадии:
В период компрессии –только стадия возбуждения более выраженная и продолжительная, что объясняется влиянием
психоэмоционального стресса.
В периоде декомпрессииразличают несколько стадий.
I стадия (ранняя) эндогенной интоксикации длится 1—2 сут. До освобождения конечности от сдавления состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться. Усиливается болевая импульсация, что приводит к появлению шокогенных реакций, падению артериального давления. Беспокоят боли в поврежденной конечности, ограничение ее подвижности. Конечность бледна или цианотична, на участках, подвергшихся наибольшему воздействию травмирующего фактора, видны вмятины, кровоизлияния. В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность. Боли нарастают. Отек распространяется за пределы травмированных участков, вмятины сглаживаются, появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе ослабевает, конечность становится холодной на ощупь; активные движения затруднены или невозможны, пассивные вызывают резкую боль. Поверхностная и глубокая чувствительность нарушены.
Поначалу возбужденный, эйфоричный, пострадавший становится вялым, безразличным к окружающим. Однако сознание сохранено. Нарастает общая слабость, появляются головокружение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает тахикардия, наполнение пульса ослабевает.
Диурез в первые 12 ч после освобождения от компрессии снижается. Моча, собранная в первые 10—12 ч после травмы, имеет лаково-красную окраску, реакция ее резко кислая, относительная плотность высокая, содержание белка достигает 9—12 %.
II стадия (промежуточная) острой почечной недостаточности длится с 3—4 сут до 3 нед. На фоне эндогенной интоксикации развивается полиорганная патология. Гемодинамические показатели нестабильны, нарастает тромбогеморрагический синдром с тенденцией к гиперкоагуляции и развитием ДВС-синдрома.
Продолжает нарастать острая почечная недостаточность, олигоанурия (ниже 50 мл в час), моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии). Длительность олигоанурии вариабельна и колеблется от 3 дней до 3 нед. Причем чем длительнее олигоанурия, тем тяжелее клинические проявления острой почечной недостаточности.
Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца, иктеричность склер и кожных покровов. На 5—7-й день после компрессии к олигоанурии присоединяется легочная недостаточность на фоне интерстициального отека легких. Расстройства нервной деятельности характеризуются апатией, гиперрефлексией, судорожными припадками. В желудке и кишечнике могут появляться острые язвы, отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных признаков.
Продолжает нарастать отек конечности, на коже появляются кровоизлияния. В местах наибольшей компрессии кожа некротизируется и отторгается. Из образовавшихся ран выбухают омертвевшие мышцы, имеющие вид вареного мяса. Присоединяется гнойная, а иногда и анаэробная инфекция.
III стадия азотемической интоксикации (3—5-я неделя с момента травмы) характеризуется почечно-печеночной недостаточностью с нарушением кислотно-основного состояния, сохранением олигурии, иктеричностью кожных покровов. Развивается уремический синдром с тяжелой гиперазотемией.
IV стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки функциональной недостаточности органов и систем могут сохраняться в течение нескольких лет. Пострадавшему требуется длительное лечение с последующей реабилитацией по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов.
| 26.Особенности клинической картины поясничного остеохондроза.
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга.
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка Ls возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от L3 корешка, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков L4 и L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи д
|
Поиск по сайту:
|