МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
По дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3
ТЕМА: «Аортальные пороки сердца, митральные пороки.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от «_» 2014 г.
протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель:
к.м.н.,асс. __________________ Плиновская Л.И.
Красноярск
1. Занятие № 3
Тема: «Аортальные пороки, митральные пороки».
2.Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3.Значение изучения темы. Пороки сердца является причиной инвалидизации и смертности пациентов, в связи с чем важна их своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения. Внедрение в практику хирургического лечения пороков сердца потребовало от терапевтов улучшения их диагностики, так как своевременная диагностика может обеспечить у части больных радикальное излечение хирургическим путем.
4. Цели обучения:
-общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ПК-20, ПК-22, ПК-23
- учебная цель: обучающийся должен знать клинические проявления, владеть методами физикального осмотра и клинического обследования больного с пороком сердца, знать алгоритм современных лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих провести диагностику аортальных и митральных пороков сердца, знать дифференциально-диагностические критерии, уметь обследовать больного с пороком сердца, иметь навыки выявления «прямых» признаков пороков методом перкуссии, аускультациии, оценки рентгенологической и эхокардиологичекой картины порока сердца. Студент должен владеть тактикой ведения пациентов и возможностями кардиохирургического лечения. В процессе занятия студенты обязаны научиться формулировать клинический диагноз как порока, так и его этиологии, владеть знаниями показаний к оперативному лечению приобретенных пороков сердца.
5. План изучения темы:
5.1 Контроль исходного уровня знаний.
Тестовые задания по теме:
1. ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО:
1) Снижение систолического давления
2) Снижение диастолического давления
3) Снижение систолического и диастолического давления
4) Снижение систолического давления и повышение диастолического давления
5) Повышение систолического и диастолического давления
2. ДВОЙНОЙ ТОН ТРАУБЕ И ДВОЙНОЙ ШУМ ДЮРОЗЬЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ:
1) Выслушивании периферических сосудов
2) Выслушивании митрального клапана
3) Выслушивании аортального клапана
4) Выслушивании трикуспидального клапана
5) Выслушивании брюшного отдела аорты
3. ОСНОВНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБУСЛОВЛЕНЫ:
1) Обратным током крови из аорты в левый желудочек во время систолы
2) Обратным током крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы
3) Обратным током крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы
4) Обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы
5) Обратным током крови из аорты и левого предсердия во время систолы
4.КАКОЙ ПОРОК СЕРДЦА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СНИЖЕНИЕМ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО?
1) Митральный стеноз
2) Митральная недостаточность
3) Незаращение межжелудочковой перегородки
4) Аортальная недостаточность
5) Трикуспидальная недостаточность
5.СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ВО ВТОРОМ МУЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫВОЗНИКАЕТ ПРИ:
1) Аортальном стенозе
2) Аортальной недостаточности
3) Митральном стенозе
4) Митральной недостаточности
5) Пролапсе митрального клапана
6. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ:
1) Усиленный первый тон и диастолический шум над верхушкой
2) Усиленный первый тон и систолический шум над верхушкой
3) Акцент второго тона и систолический шум над аортой
4) Ослабление второго тона и диастолический шум над аортой
5) Ослабление первого тона и систолический шум над верхушкой
7. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ГРАНИЦЫСЕРДЦА РАСШИРЕНЫ:
1) Вверх и вправо
2) Вверх и влево
3) Влево
4) Вправо
5) Не расширены
8). УСИЛЕННЫЙ ПЕРВЫЙ ТОН И ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА ХАРАКТЕРНЫ:
1) Митральной недостаточности
2) Аортальной недостаточности
3) Митрального стеноза
4) Сложного аортального порока
5) Стеноза легочной артерии
9. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГРАНИЦЫОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ СМЕЩАЮТСЯ:
1) Вправо и вверх
2) Влево
3) Влево и вверх
4) Вправо
5) Не смещаются
10. ВЕДУЩИЕ АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА:
1) Систолический шум на верхушке сердца с характерным проведением влево
2) Ослабление первого тона в точке Боткина
3) Усиление и расщепление второго тона на аорте
4) Появление третьего тона
5) Диастолический шум на верхушке сердца
Основные понятия и положения темы
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология 1) Дегенеративно-кальцинированный аортальный стеноз
2) Ревматизм (чаще - сложный аортальный порок)
3) Врожденный аортальный стеноз (чаще всего - двустворчатый клапан), встречается у 1-2% в общей популяции, может быть стенозированным уже при рождении, но гораздо чаще он вызывает стеноз только после того, как наступает его утолщение, деформация и обызвествление, а это происходит под действием постоянного турбулентного кровотока и обычно во взрослом периоде.
Статистика Распространенность аортального стеноза (АС). По данным разных авторов, колеблется от 3-4 до 7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает, составляя 15-20% у лиц старше 80 лет.
Прогноз: В среднем неоперированные больные умирают через 3 года после появления стенокардии или обмороков, через 2 года после появления одышки. Более чем у 80% за 4 года до смерти нет жалоб. У 50-70% смерть наступает от сердечной недостаточности. Скорость прогрессирования стеноза составляет от 0,1 до 0,3 см в год; прирост систолического трансклапанного градиента давления равняется 10-15 мм рт.ст. в год.
Классификация
В норме площадь аортального клапана составляет 3-4 см2. Легкий стеноз: >1,5 см2, умеренный: от 1 до 1,5 см2, тяжелый S≤0.75-1 см2. Это примерно соответствует среднему трансклапанному градиенту давления 20-30 мм рт.ст., 30-50 мм рт.ст. и >50 мм рт.ст. соответственно и скорости аортального потока <3 м/сек, 3-4 м/сек, и >4 м/сек соответственно.
Клиника: даже тяжелый аортальный стеноз приводит к появлению жалоб не сразу, а спустя годы ввиду больших компенсаторных возможностей левого желудочка.
Три ведущих синдрома:
- Синдром левожелудочковой не достаточности (проявляется вначале одышкой, а в последующем явлениями застоя в малом круге, вплоть до отека легких)
- Стенокардия (вызвана несоответствием между возросшими потребностями гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженной его доставкой; причиной может быть и сопутствующая ИБС)
- Обмороки (возникают обычно при физической нагрузке и вызваны артериальной гипотонией. Она появляется из-за снижения ОПСС в силу расширения артериол в работающих мышцах, при том, что сердечный выброс лимитирован. Обмороки, кроме того, могут быть вызваны резким падением сердечного выброса при аритмиях).
Характерна «аортальная бледность» больных.
АД обычно в норме. На поздних стадиях, когда падает сердечный выброс, систолическое и пульсовое АД снижаются. Систолическое АД выше 200 мм рт.ст. почти исключают тяжелый аортальный стеноз.
Синусовый ритм обычно сохраняется очень долго, а фибрилляция предсердий наводит на мысль о сопутствующем митральном пороке.
Пальпация
Верхушечный толчок усиленный, длительный, разлитой и смещен влево.
Над основанием сердца определяется систолическое дрожание. Pulsus parvus et tardus
Аускультация
Оптимальное положение - стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе. Выслушивается грубый низкочастотный мезосистолический шум, начинается вскоре после 1 тона, нарастает к середине
Фонокардиография. Средне-высокочастотный ромбовидный систолический шум на аорте. Снижение амплитуды 1 тона на верхушке. Снижение амплитуды 2 тона на аорте.
ЭКГ: Признаки гипертрофии ЛЖ, возможна гипертрофия левого предсердия.
Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру, аортальная конфигурация сердца, постстенотическое расширение аорты.
Эхокардиография при АС Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить более достоверные признаки АС:
1) Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу.
2) Выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его полости (лишь на далеко зашедшей стадии на ЭхоКГ определяется увеличение размеров ЛЖ.
3) Постстенотическое расширение аорты.
4)Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты.
Однако самым надежным способом диагностики аортального стеноза является доплерэхокардиографическое исследоваание в сочетании с двухмерной ЭхоКГ.
Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
Протезирование аортального клапана в соответствии с рекомендациями АСС/АНА показано в следующих ситуациях:
-При наличии симптомного аортального стеноза тяжелой степени
-При наличии тяжелого аортального стеноза и систолической дисфункции левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 50 %)
-При наличии тяжелого аортального стеноза у пациента, у которого планируется выполнение коронарного шунтирования, вмешательств на других клапанах сердца или грудном отделе аорты.
Основными методами хирургического лечения являются протезирование аортального клапана и баллонная вальвулопластика. Появился новый и, по мнению многих авторов, достаточно перспективный метод хирургического лечения аортального стеноза- транскатетерная трансплантация аортального клапана. На сегодняшний день показанием для данной операции является критический стеноз (площадь раскрытия менее 1 квадратного см).