Заявление о единовременной выплате
Фамилия ___________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество (при наличии) ________________________
Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
____________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
Гражданство ________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ ____________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________
(почтовый адрес места жительства)
_______________________________________________________________________________
Адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________
(почтовый адрес места пребывания,
_______________________________________________________________________________
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации[1] __________
_______________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства[2] _______________
_______________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
____________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации2 __________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
_______________________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению; | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации». |
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1) | через кредитную организацию | ||
путем зачисления на счет №_______________________________________, открытый в ____________________________________________________ ________________________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации) | |||
2) | через организацию почтовой связи(сделать отметку в соответствующем квадрате): | ||
путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________ (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка) | |||
путем вручения в кассе организации | |||
3) | через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: _________________________________________________________________________________ (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) | ||
путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________ (указывается адрес, по которому должна производиться доставка) | |||
путем вручения в кассе организации. | |||
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)[3] (нужное подчеркнуть):
Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
____________________________________________________________________ _______________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации ________________________
(почтовый адрес места жительства)
_______________________________________________________________________________
адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________
(почтовый адрес места пребывания,
_______________________________________________________________________________;заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации[4] _______________
_______________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________
_______________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________
серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ ___________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ____________________________________________________
номер ______________________________ дата выдачи _____________________
орган, выдавший документ ____________________________________________
____________________________________________________________________
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________
(дата заполнения заявления) | (подпись застрахованного лица (его представителя) |
[1] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
[2] Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
[3] Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
[4] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.